CLASIFICACIÓN

De Neurowiki

GENERALIDADES

Entendemos por subreactividad la disminución de la capacidad de respuesta del organismo frente a estímulos de cualquier índole, es decir frente a cambios en los medios internos o externos con él relacionados.

El concepto de subreactividad, introducido por Obrador, es preferible al de coma, ya que expresa un sentido gradativo, que puede variar desde una ligera subreactividad hasta la pérdida de la mayoría de las funciones, en tanto que por coma suele entenderse la pérdida de las funciones del sistema nervioso de la vida de relación con alteraciones del de la vida vegetativa, estado que ya implica una lesión severa del sistema nervioso y una cierta gravedad clínica. Entre la lucidez de conciencia y el coma se extiende un amplio campo, que puede matizarse y graduarse en los distintos tipos de subreactividad.

Para valorar esta subreactividad o –con palabras más clásicas– la profundidad del coma se han ideado numerosas clasificaciones, en su mayoría muy completas y valiosas, como la de Jouvet y Dechaume, que valoran la preceptividad y la relación al estímulo y la de Mollaret y Goulon, que distingue cuatro grados de profundidad en el coma, al igual que hace Obrador. Algo más complejas nos parecen la de Powiertowski que establece ochos grados o la de Mc Nealy, Plum y Posner que codifican la profundidad del coma por hipertensión intracraneal en una primera etapa que llaman de sufrimiento diencefálico, del III par y de compresión lateral del tronco del encéfalo, una segunda etapa o de sufrimiento del tronco alto (síndrome mesencefálico-pontino superior), una tercera o de sufrimiento del tronco bajo (síndrome ponto-bulbar) y una cuarta y última de sufrimiento bulbar.

En este terreno, creemos que es importante utilizar un lenguaje común, por lo que trataremos de exponer una clasificación sintética en cuatro grados, denominador común de la mayor parte de las clasificaciones mencionadas anteriormente. Es imprescindible también hacer referencia a la Escala de Coma de Glasgow (GCS) (Tabla 1), diseñada e introducida por Teasdale y Jennet a mediados de los años 70 para la valoración del nivel de consciencia en el traumatismo cráneoencefálico, y cuyo uso se ha generalizado hasta prácticamente convertirse en el instrumento universal para la evaluación de la subreactividad, entrando a formar parta de diversas escalas de gravedad del paciente neurológico (p.e. escala de la WFNS para la hemorragia subaracnoidea) o crítico en general (APACHE II, SAPS II, etc.)

Dejaremos aparte los términos de estupor, obtusión mental, obnubilación, torpor psíquico, etc., que creemos deben ser reservados para aquel estado de conciencia en el que existe una buena reactividad, pero en el que los procesos mentales se realizan lentamente, sin la viveza y el interés que caracterizan al estado de alerta o de vigilia plena y que sería comparable a la somnolencia fisiológica del adormecimiento o de los momentos que siguen al despertar.

Tabla 1

SUBREACTIVIDAD GRADO I

Corresponde al coma vigil de Mollaret y al síndrome de perceptividad reactiva apática de Jouvet.

Se conservan, si bien disminuidas, la perceptividad y la reactividad. Hay desorientación temporoespacial frecuentemente, los reflejos están presentes y la deglución está conservada. A nuestro juicio, se caracteriza este estado por la ausencia de actividad espontánea elaborada. Si no se estimula al paciente, éste permanece indiferente a lo que le rodea, con tendencia al sueño o francamente dormido. Los estímulos dolorosos le despiertan, abriendo los ojos y dirigiendo correctamente la mirada. Contesta con desgana preguntas formuladas de modo claro y conciso y es capaz de obedecer órdenes sencillas y enérgicas. Al cesar el estímulo verbal, el enfermo vuelve a sumirse en un letargo de apariencia tranquila. La respiración, circulación y regulación térmica están conservadas. La reactividad al dolor es buena, localizando perfectamente la región de su cuerpo estimulada y tendiendo a apartar el estímulo nocioceptivo y a expresar sentimiento de indignación. La alimentación oral es en este estadio posible, aunque precisa ayuda para llevar los alimentos a la boca, y los esfínteres suelen estar conservados sin bien esto último depende de la etiología de la subreactividad. No hay trastornos vegetativos y el trazado del EEG suele ser normal, aunque pueden verse ritmos lentos difusos.


SUBREACTIVIDAD GRADO II

Corresponde al "coma tipo" de Mollaret, y aproximadamente al síndrome de apercetividad reactiva hiperpática e hipertónica de Jouvet.

Esta fase viene definida por la ausencia de respuestas verbales del paciente a nuestras preguntas, por sencillas que sean, así como porque no es capaz de obedecer órdenes aún expresadas con la máxima claridad y energía. No es posible provocar una reacción de despertar en el enfermo ni empatizar con él mínimamente.

Falta el primer tiempo de la deglución, con lo que el enfermo no dirige los alimentos hacia la faringe (aunque si contactan con la mucosa de esta región se produce el segundo tiempo de la deglución, que está disminuido pero existe con frecuencia), por lo que la alimentación oral es prácticamente imposible, precisando el paciente de sonda nasogástrica. Los reflejos están con frecuencia disminuidos y no es capaz de controlar sus esfínteres. La conexión con la fenomenología que le rodea está perdida. El reflejo de parpadeo a la amenaza se encuentra claramente disminuido.

Dato peculiar de este estadio es una reactividad al estímulo nociceptivo (pinchazo, pellizco) caracterizada por una tendencia a la localización del estímulo, por unos movimientos más o menos ordenados, pero en los que predominan los de flexión sobre los de extensión, y por cierta agitación o gesticulación breve que refleja alguna integración de la sensación dolorosa que, probablemente, es vivida como desagradable.

Los reflejos de amplia representación en el tronco del encéfalo como el corneal y los vestibulares calóricos suelen estar conservados, existiendo con frecuencia signo de Babinski bilateral. En el EEG se observan ritmos lentos bilaterales.


SUBREACTIVIDAD GRADO III

En términos generales es semejante al llamado por Jouvet síndrome de aperceptividad arreactiva apática hipertónica, con perceptividad abolida, reactividad inespecífica o abolida y fenómenos de liberación medular.

Su característica es la ausencia de reactividad a los estímulos nociceptivos intensos o bien la reacción inespecífica hipertónica "en descerebración" (uni o bilateral) con hiperextensión generalizada y tendencia a la pronación en extremidades superiores. Esta tendencia a la hiperextensión es más frecuente en los comas por hipertensión intracraneal, observándose en otras etiologías una arreactividad total o una reacción muy inespecífica consistente en contracciones musculares o una simple mueca, pero sin localizar el estímulo ni presentar una reacción ordenada al dolor.

Los reflejos musculares suelen estar abolidos, excepto cuando hay fenómenos de liberación en que se encuentran exaltados, siendo el Babinski la regla. Los reflejos corneal y vestibulares (calóricos) suelen estar disminuidos y, en los cuadros más graves, abolidos. La ausencia de nistagmus ante el estímulo del agua fría en el conducto auditivo externo es un signo de mal pronóstico. La deglución está totalmente abolida y las alteraciones llamadas "vegetativas" aparecen de forma constante. El EEG está lentifícado y aplanado, sin reactividad.

La mortalidad depende de numerosos factores, especialmente la etiología del cuadro subreactivo, pero en general es elevada, superior al 50% incluso en los pacientes "a priori" recuperables (traumatismos correctamente tratados, hemorragias subaracnoideas, etc.). Los supervivientes desarrollan cuadros clínicos muy abigarrados (trastornos motores, sensitivos, psíquicos, tónicos, etc., entremezclados entre sí) de muy lenta evolución. En gente joven, se aprecian calcificaciones articulares y un curioso aumento del vello en casi todas las regiones. La explicación a esta hipertricosis no es aún clara pues no parece coexistir con alteraciones hormonales analíticas.


SUBREACTIVIDAD GRADO IV

Corresponde al llamado coma depassé de Mollaret o síndrome de aperceptividad arreactiva apática y atónica de Jouvet, y actualmente se identica con el estado de muerte encefálica.

No existe prácticamente actividad del sistema nervioso. Los reflejos pupilares están abolidos, existiendo una midriasis bilateral, con ausencia del tono pupilarl. No hay ninguna reactividad al dolor ni reflejos de ningún tipo (excepcionalmente hemos observado algún reflejo patológico), siendo la respiración nula o insuficiente por lo que precisa de respiración asistida. Esta ayuda externa es también necesaria para mantener las constantes vitales a causa de los graves trastornos vegetativos (del ritmo respiratorio, de la tensión arterial, broncoplejias, alteraciones del ritmo y la contractilidad cardíaca, etc.), por lo que este tipo de coma debe su misma existencia a los modernos métodos de reanimación. La muerte sobreviene en cualquier momento, siendo el EEG plano.

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