DOLOR

De Neurowiki

El dolor, como indica Obrador, "es el síntoma subjetivo dominante en toda la Medicina y su localízación y expresión sintomatológica es muy variada y diversa en Neurocirugia". Nos ocuparemos de algunas de las expresiones dolorosas más frecuentes en la clínica neuroquirúrgica. Otros muchos dolores entran de lleno en el campo neuroquirúrgico (miembro fantasma doloroso, causalgia, muñón doloroso, neuralgia postherpética, etc.), pero por ser de escasa frecuencia en el conjunto de la sintomatología neuroquirúrgica serán estudiados en el capítulo correspondiente

  1. CEFALEA

Se entiende por cefalea el dolor más o menos localizado en el cráneo. La expresión cefalalgia es también utilizada, aunque suele indicar una cefalea aguda y paroxística, es decir con características neurálgicas. La cefalea es uno de los síntomas más frecuentes en neurocirugía.

Cómo es sabido, el cerebro carece de terminaciones receptoras del dolor, y por ello es totalmente indoloro. Las estructuras dolorosas son la piel y tegumentos, músculos, periostio, dura y vasos extra e intracraneales, especialmente los meníngeos. Las deformaciones, tracciones, desplazamientos, etc., de estas estructuras, son probablemente las causas de las cefaleas. En todo dolor de cabeza, conviene investigar la periodicidad, duración, momento del día en que aparece o se agudiza, localización, efecto de los analgésicos ordinarios, relación con la menstruación, relación con tóxicos (café, alcohol, tabaco), agudización con la tos o la compresión yugular y, lo que es más importante, los síntomas acompañantes: vómitos, fotopsias, fotofobia, parestesias en cuero cabelludo o extremidades, hemianopsias o escotomas, disfasia, pérdida de conciencia, rigidez de nuca, lagrimeo, congestión nasal, sensación de tensión nucal, cervicalgias, opistótonos, depresión, etc. La existencia o ausencia de estos síntomas, permitirá la clasificación de la cefalea en uno de los siguientes grupos.

  • JAQUECA, MIGRAÑA o HEMICRÁNEA

La jaqueca es una afección frecuente, especialmente en mujeres (60%), caracterizada por un dolor muy intenso que afecta a una parte o a toda la cabeza, de varias horas de duración, y que cede sin dejar secuelas. Es pues una cefalea paroxística. En la anamnesis conviene valorar los antecedentes familiares (con frecuencia algún antepasado sufría crisis de migraña), los pródromos, consistentes en hemianopsias, fotopsias, escotomas, parestesias, estados psíquicos especiales ("al levantarme, ya sé que ese día me va a dar" suelen decir los enfermos), etc., los agentes desencadenantes: tabaco, alcohol, cambios de tiempo, disgustos o impresiones fuertes, falta de sueño y muy especialmente el período premenstrual.

La crisis dolorosa afecta con frecuencia a una región craneal, o bien a una órbita. En estos casos puede acompañarse de diplopía e incluso de parálisis del III par (jaqueca oftálmica). Las parestesias afectan al hemilado del cuerpo contrario al doloroso y ocasionalmente al hemicráneo afecto del dolor, que es referido como muy intenso, a veces con sensación de latidos, y que sidera al enfermo, que -por no poder soportar los ruidos ni la luz- busca el reposo aislado y a oscuras. Al comienzo de la crisis suele existir sensación nauseosa o de plenitud desagradable, y al final francos vómitos biliosos. Durante el acceso hay eosinofilia en sangre, que puede persistir en los intervalos. Después del mismo, el paciente suele encontrarse eufórico y con sensación de bienestar.

La jaqueca es enfermedad de cualquier edad, pero suele iniciarse en los adultos jóvenes, si bien no es excepcional en la infancia. Se ha dicho que la migraña es una enfermedad que se va gastando al mismo tiempo que la vida, pues a partir de los 50 años suele decaer en frecuencia e intensidad. Suele darse en sujetos inteligentes, perfeccionistas y meticulosos.

  • CEFALEAS LLAMADAS "TENSIONALES", PSICÓGENAS o MUSCULARES

Constituyen un grupo frecuente de dolor preferentemente nucal, suboccipital de irradiación a columna cervical, y menos veces frontal, difuso o en vértex. Se atribuyen a contracciones prolongadas de los músculos cervicales, frontales y occipital por aumento de la "tensión emocional", si bien probablemente exista un componente vascular asociado. Frecuentes en mujeres en la edad adulta, suelen ser secundarias a cuadros depresivos, timopatías ansiosas, espondilosis cervical (que aumenta la contracción para inmovilizar la columna cervical), etc. Con frecuencia ceden a los analgésicos ordinarios y a los ansiolíticos, y se presentan casi a diario, durante varias horas. Al contrario que el episodio migrañoso, típicamente paroxístico, estas cefaleas son de tipo crónico. Los enfermos la refieren como sorda, como si les apretasen en las sienes, o como si llevasen un peso frontal o un pesado casco.

  • CEFALEAS POR VARIACIONES EN LA PRESIÓN INTRACRANEAL
    • CEFALEAS POR HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL

Reúnen la doble condición de ser continuas y progresivas, y están más bien en relación con los desplazamientos y tensiones locales de la dura que con la presión intracraneal absoluta, lo que hemos podido observar en algún caso de presión intracraneal elevada sin cefalea, si bien lo habitual es que la intensidad del dolor de cabeza siga fielmente al ascenso de la presión intracraneal. La cefalea hipertensiva no cede a los analgésicos ordinarios y suele acompañarse de vómitos, especialmente en el acmé de intensidad. En algunos casos (procesos obstructivos en válvula) puede ser intermitente, o desencadenarse con ciertas posturas de la cabeza que pudieran producir obstrucción en la circulación del líquido cefalorraquídeo aumentando consiguientemente la presión intracraneal y provocando cefalea y vómitos. Este cuadro es relativamente característico de algunos tumores intraventriculares, que por encontrarse parcial o totalmente libres en el interior de los ventrículos pueden obstruir las comunicaciones entre ellos, desencadenando una hidrocefalia aguda. La cefalea por hipertensión intracraneal suele aumentar con la compresión yugular, la tos y los esfuerzos, aunque esta circunstancia se da también en otros tipos de cefaleas. Al contrario de la psicógena que aparece preferentemente por la tarde, la hipertensiva suele ser continua o acentuarse de mañana, y no rara vez se acompaña de obnubilación, apatía, desinterés y de signos neurológicos severos (papiledema, Babinski bilateral, etc.).

  • CEFALEAS POR HIPOTENSIÓN INTRACRANEAL

La cefalea por hipotensión se asemeja a la anterior, si bien responde algo mejor a los analgésicos, al reposo en posición de Trendelemburg, y a la ingestión de líquidos, alimentos y café. También se acompaña de vómitos y de sensación de mareo ("como si el cerebro se desplazase dentro del cráneo"). Es frecuente después de la punción lumbar y de las neumoencefalografías. Rara vez su duración es de más de una semana.

  • OTRAS CEFALEAS

Las causas capaces de producir este síntoma tan frecuente del dolor de cabeza son numerosas. La clasificación del comité creado en EE.UU. para unificar criterios y nomenclatura engloba nueve apartados, con numerosas subdivisiones que no creemos necesario reseñar. No conviene -sin embargo- olvidar, que muchos enfermos que llegan a las consultas de neurocirugía aquejando cefaleas, pueden padecer multitud de procesos tales como el glaucoma, trastornos de refracción ocular, policitemia, hipertensión arterial, cefalea de Horton ("cluster headache"), cefaleas llamadas vasculares, cefaleas tóxicas, meningitis, sinusitis, etc., que el neurocirujano deberá orientar hacia el especialista correspondiente. Mayor importancia en neurocirugía tiene la cefalea ocasionada por la hemorragia subaracnoidea, que al inundar de sangre los espacios liquorales provoca una cefalea intensísima, cuyo diagnóstico se ve facilitado por acompañarse de un síndrome meníngeo, vómitos profusos, fiebre, pérdida de conciencia frecuente, así como por su comienzo brusco, fulminante, en ocasiones a raíz de un esfuerzo.

2. DOLORES NEURÁLGICOS Existe gran confusión respecto al término "neuralgia", que suele ser utilizado profusamente y que a nuestro juicio debe ser reservado para aquellos dolores intensísimos, de muy breve duración (de un instante a pocos minutos), recurrentes, que suelen ser referidos como sensación de calambre o corriente eléctrica, y que se distribuyen por el territorio de un nervio. Son pues, las características comunes a la neuralgia del trigémino, del glosofaringeo y del occipital de Arnold, por citar algunas de las neuralgias de interés neuroquirúrgico.

Estos dolores suelen ser de etiología aún no claramente establecida y se benefician de un tratamiento neuroquirúrgico. En ocasiones son secundarios a compresiones sobre los nervios, pero en estos casos las características "neurálgicas"suelen ser menos acusadas. También en estos casos secundarios suele estar indicado el tratamiento quirúrgico, bien etiológico (extirpación de la compresión), bien sintomático (sección del tronco o raíz nerviosa).

3. RAQUIALGIAS

Es este otro síntoma frecuente, que lleva al paciente a los Servicios de Neurocirugía.

  • RAQUIS CERVICAL

Las cervicalgias son dolores localizados en la columna cervical, que suelen irradiarse a región suboccipital, ambos hombros y región escapular. Son frecuentes en adultos y ancianos y se pueden acompañar de contractura cervical, síndrome ansioso o depresivo (frecuente en el climaterio), sensación de mareo fugaz al girar la cabeza, fotopsias, acúfenos, inestabilidad y vértigo. Su etiología más frecuente es la artrosis cervical, en cuyo caso se puede acompañar también de la percepción de chasquidos por el paciente al girar el cuello e irradiación del dolor a punta de escápula. La cervicalgia puede ser causada también por una hernia discal cervical, que con frecuencia se asocia a la artrosis, en cuyo caso el dolor adopta el tipo radicular, irradiándose a la extremidad superior en forma de banda que se corresponde más o menos con el dermatoma o dermatomas de la raíz o raíces afectas.

Cervicalgias de gran intensidad se producen en los tumores u otros procesos compresivos extradurales, ya que afectan a las raíces que son las estructuras más algógenas. En cambio los procesos intramedulares son mucho menos dolorosos.

La costilla cervical, el síndrome del escaleno, el tumor de Pancoast, etc., pueden ocasionar también cuadros neurálgicos de la extremidad superior, en ocasiones muy agudos.

  • RAQUIS TORÁCICO

Los dolores raquídeos en la región torácica suelen ser debidos a procesos compresivos tumorales o inflamatorios, ya que en esta zona la espondilosis es menos frecuente. Suelen irradiarse en cinturón hacia adelante, siendo conveniente evitar su confusión con procesos digestivos (cólicos hepáticos o renales). Son de notable intensidad, continuos y progresivos, aumentando por lo general con el decúbito y por consiguiente durante el reposo nocturno. Se producen por la compresión de las raíces nerviosas, por lo que -al igual que en la región cervical y lumbosacra- aumentan con la tos y los esfuerzos, que al producir una hipertensión momentánea del líquido cefalorraquídeo aumenta la elongación y tensión de la raíz y de la duramadre.

  • RAQUIS LUMBOSACRO

Las lumbalgias reconocen un origen múltiple y si son aisladas rara vez se deben a procesos compresivos de la raíz, sino que suelen ser expresión de afecciones musculares, ligamentosas, espondilartrósicas, etc. Mucho mayor interés tienen las 1umbociáticas, que suelen ser debidas a compresiones radiculares y por consiguiente con frecuente indicación neuroquirúrgica. Algo parecido ocurre con las sacralgias, pues al carecer de motilidad esa zona, la trascendencia de los factores dinámicos disminuye, por lo que numerosas sacralgias, especialmente si se extienden a región perineal, son debidas a procesos compresivos. En medio endémico no se deberá olvidar la Fiebre de Malta como causa de sacralgias.

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