EVOLUCIÓN CONTEMPORÁNEA DE LA NEUROCIRUGÍA

De Neurowiki

Hemos tratado de exponer en los apartados precedentes esta doble vertiente, quirúrgica y neurológica, que fundamenta y vértebra la Neurocirugía. Puede afirmarse, que de la convergencia de ambas ciencias, realizada a finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX, nace la especialidad neuroquirúrgica, cuyos primeros cultivadores provenían, bien del campo neurológico, adquiriendo después una formación quirúrgica complementaria, bien del quirúrgico, siendo cirujanos generales que limitaban sus actuaciones a la cavidad craneal y que adquirían los conocimientos neurológicos precisos para su nueva actividad. Horsley en Inglaterra, Foerster en Alemania, Clovis Vincent en Francia, Puusepp en los Países Bálticos (Estonia) y López Albo en España, pueden ser citados como ejemplos de neurólogos que se decidieron a empuñar el bisturí "y hacer con él lo que su criterio les dictase" en frase de Bechterew.

La trayectoria de estos pioneros queda esquemática y anecdóticamente resumida en la respuesta que dio Foerster, neurólogo clínico antiguo, cuando fue preguntado por qué se había hecho neurocirujano. Contesta Foerster '"Tenía que diagnosticar al enfermo, ir al quirófano y decirle a Mikukicz dónde se encontraba la patología. Con el cráneo abierto, decirle por dónde entrar y dónde se hallaba el tumor. Finalmente, todos los enfermos se morían. Pensé que sería difícil tener peores resultados haciéndolo todo yo mismo".

Del campo de la cirugía general provenían Mac Ewen en Escocia, Godlee en Inglaterra, Krause, Guleke y Von Bergman en Alemania, De Martel en Francia, Cushing en Estados Unidos, Durante en Italia, Díaz Gómez en España, etc.

En esta primera fase en la que los neurocirujanos se habían iniciado como neurólogos o cirujanos generales, los resultados eran aún pobres, siendo la mortalidad neuroquirúrgica elevada, del orden del 80%, salvo algunas excepciones. Cuando Horsley iniciaba el abordaje de los tumores de hipófisis, la mortalidad era del 100%, lo que no arredraba al audaz cirujano, quien respondía que otros vendrían que mejorarían sus resultados pero que su deber era marcar la ruta con entusiasmo. Para valorar la valentía de estos pioneros imaginemos que nos viéramos obligados a intervenir en tumores grandes y profundos sin electrocoagulación, sin coagulación bipolar, con escasa luz, pobre aspiración, sin clips, con anestesia deficiente, sin control de la presión intracraneal ni de la arterial, con edema cerebral, etc. Esta primera fase puede decirse que acaba hacia los años 30, en que se crean Servicios de Neurocirugía como tales. Los neurocirujanos, aunque obtengan previamente una formación en Neurología o Cirugía General, generalmente de uno o dos años, realizan su entrenamiento en los Servicios Neuroquirúrgicos. En este sentido, la obra de Harvey Cushing resultó decisiva, ya que en 1901, después de unos años de cirugía general, dedicó su actividad a la neurocirugía exclusivamente (contra la opinión de amigos y colegas). En este Servicio de Cushing, se formaron ya sus discípulos en un ambiente puramente neuroquirúrgico con lo que nace la segunda etapa en la andadura de la especialidad, etapa de consolidación y dedicación exclusiva, que lleva consigo una caída dramática de la mortalidad. Estas razones hicieron decir a Penfield que Cushing fue "El hombre que hizo la cirugía del cerebro segura y prestigiosa", y también por ellas, Obrador hace notar que si bien la neurocirugía dio sus primeros pasos en Europa, fue en Estados Unidos donde alcanzó su madurez.

Examinaremos sucintamente esta primera fase, fundamentalmente europea, y a continuación la segunda, de predominio estadounidense.


PRIMERA ÉPOCA

Las primeras intervenciones neuroquirúrgicas modernas, realizadas en quirófanos que combinaban la anestesia y la antisepsia como adelantos quirúrgicos, con el diagnóstico neurológico topográfico como novedad clínica, tuvieron lugar en Escocia, Inglaterra e Italia, y posteriormente en Francia, Alemania, España y Suiza.

En Escocia destaca el gran cirujano Sir William Mac Ewen, quien nació en 1848 en esa hermosa región, siendo el duodécimo hijo de una familia de comerciantes y marinos que vivía en el campo. Se licenció en 1869 y posteriormente trabajó con Lister, de quien aprendió la antisepsia. En 1876 fue nombrado cirujano de la Glasgow Royal Infirmary, donde desarrolló la mayor parte de su labor quirúrgica, en la que cosechó numerosos éxitos con su quehacer diario y con sus contribuciones, como la progresiva sustitución de la antisepsia por la asepsia, más cómoda y sencilla. Sir William Mac Ewen fue el primer cirujano que practicó la extirpación de un pulmón, en 1895 (poco después de haber intervenido al paciente, Mac Ewen le encontró pronunciando un discurso público, al aire libre y a gritos, por lo que el orador fue severamente amonestado por el cirujano. Este mismo paciente, 46 años más tarde, cuando contaba 70, regresó al Hospital para ser intervenido de una hernia). Fue también el primero en intentar extirpar un tumor cerebral (1879), el primero en intervenir con éxito un tumor de la duramadre que hacía extrusión a través del hueso (1879), sobreviviendo el paciente 8 años y muriendo de otra causa, así como el primero en extirpar un hematoma subdural localizado clínicamente. Sus resultados en los abscesos cerebrales, expresados en el libro "Pyogenic infective diseases of the brain and spinal cord", ilustrado por él mismo, no han sido superados. Trató Mac Ewen 24 abscesos, cuatro de ellos cerebelosos, practicando en buena parte de los casos el drenaje mediante huesos de pollo perforados o agujas metálicas perforadas, diseñadas por él mismo, con sólo una muerte.

Es sabido que le fue ofrecida la cátedra de Cirugía de la Johns Hopkins Foundation, en Baltimore, renunciando, parece ser que a causa de que no tenía garantías de poder formar a sus propias enfermeras.

Desgraciadamente no creó escuela, por lo que después de su muerte su obra neuroquirúrgica no fue directamente continuada.

Corresponde a Inglaterra el mérito de haber sido el país en donde el primer tumor cerebral localizado clínicamente, fue extirpado, aunque con éxito sólo transitorio. Tal hazaña ocurrió el 25 de noviembre de 1884 en Londres, siendo el paciente un joven que había sido diagnosticado por Alexander Hughes Bennet de tumor cerebral próximo a la cisura de Rolando, y que deseaba ser intervenido. La operación fue practicada por Rickman John Godlee, sobrino de lord Lister, que obtuvo más tarde el título de Sir y fue cirujano de Eduardo VII, de Jorge V y presidente del Real Colegio de Cirujanos.

La localización fue exacta, y el tumor, del tamaño de una ciruela se extirpó, recuperándose parcialmente el paciente, que desgraciadamente murió un mes más tarde de una infección, lo que motivó algunas críticas. La prensa (London Times) aireó el hecho, indicando algún cirujano escocés que ese tipo de cirugía ya se había hecho en Escocia, refiriéndose -indudablemente- a Mac Ewen, quien fue invitado a la sesión clínica que discutió el caso londinense. Mac Ewen asistió, pero no participó en la discusión.

Aparte de este caso, de más valor histórico que representativo, la neurocirugía inglesa se inicia y desarrolla gracias a la magnífica labor realizada por el neurofisiólogo, neurólogo y neurocirujano Sir Víctor Horsley (1857-1916) en el University College Hospital y en el National Hospital de Queen Square, de Londres. En 1886 fue nombrado cirujano de este último hospital, consagrándose por entero a la Neurocirugía y a la experimentación quirúrgica. Basado en los trabajos de Fritsch, Hitzig y Ferrier, confirmó las observaciones clínicas de Jackson en la epilepsia de su nombre, al comprobar los movimientos obtenidos al excitar el área motora, lo que le llevó a intervenir numerosos casos de epilepsias postraumáticas, varias veces con éxito.

Observó también, mediante experimentación, el origen cortical de la descarga epiléptica, y fue el primero en utilizar balones hinchables intracraneales en el estudio de la hipertensión intracraneal experimental, en la que describió la parada respiratoria como precedente de la cardíaca.

Realizó en cuantas ocasiones pudo, la estimulación eléctrica del córtex, que le servía para identificar la circunvolución prerrolándica.

En cuanto a sus contribuciones prácticas a la neurocirugía, no es necesario recordar la invención y utilización de la cera como agente hemostático en el hueso, pues habitualmente se la conoce como cera de Horsley. Con estos mismos fines, en otras zonas, realizó la aplicación de músculo fresco del paciente.

Fue también mérito suyo el interpretar correctamente el significado del edema de papila, es decir, relacionarlo con la hipertensión intracraneal, así como el proponer y realizar intervenciones descompresivas. Realizó la extirpación del ganglio de Gasser en 149 casos, con sólo un 7% de mortalidad e introdujo la incisión en la piel en forma de colgajo, abandonando la incisión en forma de cruz habitualmente utilizada, que tenía el inconveniente de concentrar la máxima tensión y abombamiento en la zona más débil y de más difícil cicatrización.

A Horsley, junto con Clarke, se debe la invención del primer aparato de cirugía estereotáxica, las primeras series de tumores del ángulo intervenidos (6 casos en 1903, 15 en 1913) y la incisión bimastoidea para el abordaje de los tumores de la fosa posterior.

Fue Horsley el primero en extirpar un tumor medular en junio de 1887, en el National Hospital de Queen Square, en Londres, a un oficial del ejercito que se hallaba en la quinta década de su vida, parapléjico desde hacía tres años con incontinencia de esfínteres y un aparatoso cuadro álgico. Gowers diagnosticó y localizó el tumor, aunque parece ser que el diagnóstico topográfico no fue absolutamente exacto, ya que una vez practicada la laminectomía y expuesta la médula al nivel indicado, no se observó ningún tumor. Cuando ya se disponían a cerrar, el ayudante de Horsley (Charles Ballance) sugirió introducir una sonda intraduralmente, a lo largo del canal; la sonda tropezó a los pocos centímetros con un obstáculo. Ampliada la laminectomía, el obstáculo resultó ser el tumor que fue extirpado. Los dolores del enfermo cedieron, y veinte años más farde falleció de otras causas.

En esta misma época, cabe citar a Ballance, el primero en extirpar -con éxito- un neurinoma del acústico, también en las clínicas londinenses.

En Francia, dejando aparte algunas intervenciones realizadas por Robineau, Doyen y Chipault y un absceso cerebral localizado y drenado por Broca, el primer neurocirujano que creó un Servicio fue Thierry de Martel. Procedía De Martel de familia aristocrática, pero quiso forjar y realizar su vida por sus propios medios, buscando la felicidad personal a través de la utilidad a los demás. Discípulo de Paul Segond, comenzó a trabajar en una pequeña clínica obstétrica de la calle Vercingetorix, en París, que llegaría a ser uno de los lugares en que se realizaban las intervenciones más audaces del mundo. Indica Leriche que "era una clínica modesta, para partos, en donde él sólo, sin dinero, con la ayuda comprensiva de una directora inteligente, creó un reducido Servicio Hospitalario costeado por él mismo".

Fue De Martel un cirujano brillante, audaz, radical, que gustaba llegar al fondo de las cuestiones y problemas, gran técnico, dotado de un virtuosismo extraordinario, osado, rápido, seguro, muy perfeccionista, que nunca estaba satisfecho completamente con sus logros y adquisiciones sucesivas. Dice de él Leriche: "Ciertamente, sus cualidades como hombre, su elegancia de espíritu, su constante buen humor, la impresión que daba de equilibrio físico y moral... contribuyeron mucho a su éxito. Pero la causa real fue el perfecto dominio y habilidad que poseía este infatigable servidor de la Medicina"... "Los que le veían operar se extrañaban de su maravillosa habilidad. No sabían de su minucioso entrenamiento gracias al cual, daba siempre la impresión de facilidad. No sabían con qué voluntad férrea perfeccionaba sin cesar aquellas mismas cualidades con que ya había sido generosamente dotado por la naturaleza. Un día de 1915, me contó que la víspera de algunas intervenciones difíciles o poco frecuentes, repetía durante la noche las maniobras que tendría que hacer al día siguiente. Muy visual, se veía maniobrar en la oscuridad tratando de simplificar su tarea en el espacio, de economizar movimientos, para que la operación sea verdaderamente una obra de arte".

No fue muy aficionado a escribir ni a enseñar, por lo que no creó escuela. Durante muchos años fue gran amigo del entonces neurólogo Clovis Vincent, al que animó a desplazarse a los Estados Unidos para aprender cirugía, amistad ulteriormente enfriada. El mismo De Martel visitó las clínicas estadounidenses y más frecuentemente el Servicio de Horsley, con quien le unía una gran amistad.

Fue De Martel gran patriota. En la primera guerra mundial resultó herido y en otra ocasión viendo caer muerto a un jefe en medio del combate, se arrancó el brazalete de la Cruz Roja, lo arrojó al suelo y se colocó él mismo a la cabeza de las tropas. En la segunda guerra mundial, su amor a Francia hizo que no quisiera sobrevivir a la ocupación alemana de París.

Realizó De Martel notables contribuciones a la neurocirugía, especialmente en el orden técnico, como corresponde a su carácter y estilo. El trépano de su invención ha sido adoptado en casi todas las clínicas neuroquirúrgicas y aún no ha sido superado. Introdujo la anestesia local en 1913 y la posición sentada para las intervenciones de la fosa posterior. También utilizó trozos de músculo de la pechuga de las palomas como agente hemostático.

Después de Martel fueron Clovis Vincent y Leriche los que impulsaron la Neurocirugía francesa, especialmente el primero. Clovis Vincent (1879-1947) fue neurólogo en la Pitié y discípulo de Babinski. Este neurólogo y también De Martel le aconsejaron que aprendiera cirugía, para dedicarse a la neurocirugía. Por ello Clovis Vincent se trasladó a Boston, al Servicio de Cushing, a los 48 años de edad, donde permaneció poco tiempo, dos o tres meses aproximadamente, pero asimiló cumplidamente sus enseñanzas, hasta el punto que Barbeau decía de Clovis Vincent que fue "el más americano de los franceses" y el propio Cushing, cuando visitó el Servicio de Vincent, en París, afirmó que podría operar en ese Servicio igual que en el suyo propio. Tenía pensada Vincent una estancia más larga en América, pero pronto echó de menos en Boston la bulliciosa vida parisina y -no en último lugar- la buena mesa y los viejos vinos de la dulce Francia. La primera cátedra de París le fue otorgada, en competíción con De Martel, en 1939. Desde ella creó escuela, destacando entre sus discípulos P. Puech, M. David, G. Guiot, J. Le-Beau, etc,

Sus aportaciones a la Neurocirugia se centran en el tratamiento de los abscesos y en el estudio de las hernias cerebrales. Respecto a los primeros, preconizó su extirpación en bloque, hacia 1936, cuando la técnica habitual era el drenaje. En relación con las hernias del lóbulo temporal en la incisura del tentorio estudió sus causas y consecuencias y junto con Guiot y Janny, inició el tratamiento quirúrgico de esta complicación mediante la reducción de la hernia por vía subtemporal.

Se ocupó también de los grados de inconsciencia en los traumatismos cráneo-encefálicos, siendo uno de los primeros que inició una clasificación de los comas, atendiendo a su profundidad, para lo que se servía de la presencia o ausencia de ciertos reflejos, entre los que valoraba especialmente el primero y el segundo tiempo de la deglución.

De la cirugía general procedía Rene Leriche, que -como Clovis Vincent- había nacido en el Valle del Loira y también como él había visitado el Servicio de Cushing en Boston. Leriche hace primero cirugía general en Lyon, y más tarde, entre 1910 y 1927, neurocirugía -fundamentalmente- en Estrasburgo. Más tarde volvería a ocuparse en problemas quirúrgicos más generales.

En estos diecisiete años se interesa sobre todo por la cirugía del dolor, publicando un libro de ese mismo título, en el que describe rizotomías, simpatectomías e incluso mielotomías. Realizó rizotomías para aliviar la hipertonía de los parkinsonianos, y también -con los mismos fines- en la enfermedad de Little,

En 1915 organizó un Servicio de Cirugía Craneal y Raquídea en el Ejército francés, realizando estudios sobre las heridas craneocerebrales por arma de fuego, ocupándose especialmente del edema cerebral traumático. Demostró las lesiones de gliosis cerebral en la epilepsia postraumática y describió el síndrome de hipotensión de L.C.R. Estudió diversos cuadros álgicos (miembro fantasma, muñón doloroso, causalgia), siendo uno de los iniciadores de la neurocirugía funcional.

La neurocirugía italiana cuenta en su haber con el primer tumor cerebral intervenido con éxito, obra de Francesco Durante, quien en 1885, extirpó un meningioma del olfatorio, sobreviviendo el paciente varios años.

En Alemania, publicó en 1899 el cirujano general Von Bergmann su monografía "Die Chirurgische Behandlung von Hirnkrankheiten", en la que recoge la mayor parte de los conocimientos de la época. Sin embargo, los fundadores de los primeros servicios de Neurocirugía germánicos fueron Fedor Krause y Ottfried Föerster.

Krause (1856-1937) se inició en el campo de la Oftalmología, pero pronto pasó a la cirugía general, siendo discípulo de Volkman, de quien aprendió el método listeriano y la asepsia. Nombrado en 1889 profesor de Cirugía en Altona, trabó amistad con el gran neurólogo Oppenheim. Tal vez consecuencia de esta amistad fue su creciente interés por la cirugía del sistema nervioso. Once años más tarde se trasladó a Berlín, como jefe del Servicio de Cirugía del Hospital Augusta.

Krause ideó numerosos abordajes a estructuras nerviosas profundas. En 1880 comenzó a abordar extraduralmente las ramas del trigémino y en 1893 realizaba la extirpación del ganglio de Gasser. Comenzó también a practicar el abordaje subfrontal al quiasma y a la hipófisis y el suboccipital al ángulo pontocerebeloso. No es necesario recordar la vía de Krause o supracere-belosa para los procesos pineales y de lámina cuadrigémina.

Escribió también varios trabajos, especialmente sobre los tumores medulares y las aracnoiditis de cola de caballo. Su libro "Cirugía del cerebro y médula", editado en 1908, alcanzó numerosas ediciones. Parece ser que fue un hombre tranquilo, sencillo, callado, poco brillante en la oratoria, meticuloso, autocrítico, tenaz, de aspecto sumiso, aunque decidido y valiente, poco dado a la charla y muy aficionado a la música. A los 70 años se retiró a vivir a Roma, donde daba magníficos conciertos de piano y llevaba una vida tan tranquila como siempre.

Mucho menos técnico, pero más creador, fue el neurólogo y ulterior neurocirujano Ottfried Föerster (1873-1941), quien conoció las clínicas de Dejerine, Pierre Marie y Babinski en el París finisecular, y trabajó casi toda su vida en su ciudad natal, Breslau.

Föerster observó que la hemiplejía en el tabético no es espástica, por lo que ideó la sección de las raíces posteriores para tratar la espasticidad y ulteriormente el dolor. Gracias a esta intervención pudo confeccionar los mapas de los dermatomas en el hombre.

Introdujo la hiperventilación como método de activación en la epilepsia, realizó las primeras electrocorticografías en el hombre, e ideó, pocos meses después que Spiller la cordotomía. Practicó también gran número de intervenciones en el sistema nervioso periférico.

No fue Föerster técnico elegante ni habilidoso, pero sí cuidadoso y buen conocedor del sistema nervioso, lo que le proporcionó buenos resultados. Viajó a Estados Unidos, visitando el Servicio de Cushing. También viajó a Moscú, para tratar a Lenin, permaneciendo allí un año y medio, viaje del que no solía hablar demasiado, aunque estaba orgulloso de haber tratado a tan famoso personaje. En su vida social tuvo problemas con sus colegas. Los neurólogos clínicos no le perdonaron que se pasase al campo quirúrgico, y los cirujanos no le perdonaron que se metiese en el quirófano sin ser cirujano... Murió un día antes que su esposa y de la misma afección (tuberculosis pulmonar) cuando contaba 68 años.

También en otros países europeos se realizaron algunas intervenciones cerebrales por parte de cirujanos generales o neurólogos. En Rusia, Ludwig Puusepp inició la neurocirugía en San Petesburgo primero y en Tartu-Dorpat (Países Bálticos) después. Fue discípulo de Bechterew, quien refiriéndose a esta nueva orientación de su discípulo, decía en la inauguración de la clínica neurológica de la Academia Médico-militar de San Petersburgo en 1897: "La Neurología se encuentra actualmente en un estado de transición semejante al que han atravesado en su tiempo la ginecología y la oftalmología y, más recientemente, la otorrinolaringología. Es sabido que estas ramas de la medicina han ido evolucionando hasta convertirse en especialidades quirúrgicas o, dicho con otras palabras, que sus representantes son al propio tiempo los cirujanos de su especial territorio de actuación orgánica. Pues bien, lo mismo ocurrirá, indudablemente, a la Neurología en un muy próximo porvenir... Los actuales neurólogos piden todavía ayuda a los cirujanos, pero la próxima generación no necesitará ya de tal ayuda: cogiendo por sí misma el bisturí realizará con sus propias manos las intervenciones emanadas de sus diagnósticos."

Bechterew creó en esta clínica neurológica una sección quirúrgica, que dirigió su discípulo Puusepp tras un período de formación en cirugía con R. Wreden, y que comenzó a funcionar en 1902. En 1909 se fundó en la Facultad de Medicina de San Petersburgo una cátedra de "Neurología Quirúrgica". En 1918 se creó en la misma ciudad el Instituto Neuroquirúrgico.

El fundamento de la Neurocirugía queda expresado en las siguientes palabras del neurocirujano báltico: "Solamente quien domina por completo el diagnóstico neurológico y es maestro a la vez en técnica quirúrgica podrá evitar las faltas que fatalmente han de producirse con la separación de estas especialidades, así pues, la garantía del éxito de esta dirección neuroquirúrgica radica precisamente en que sea realizada por una sola persona y no por la colaboración más o menos estrecha de dos."

En 1917 se publicó el primer libro de la especialidad en ruso: "Fundamentos de la neurología quirúrgica", por Puusepp, quien posteriormente dio a la estampa su obra más conocida y completa, "Los tumores del cerebro", en donde expone su experiencia como clínico y como cirujano.

En Suiza Theodor Kocher practicó numerosas intervenciones neuroquirúrgicas a principios de siglo, y en los países escandinavos, singularmente en Suecia, se desarrollaría, un poco más tarde, hacia los años 20-30, una gran escuela iniciada por Herbert Olivecrona, quien también venía del campo de la cirugía general. Por otra parte, su colaboración con el radiólogo Lysholm fue extraordinariamente fructífera en cuanto al perfeccionamiento de la calidad de las imágenes y del diagnóstico en neurorradiología

Olivecrona realizó excelentes aportaciones acerca del tratamiento quirúrgico de los meningiomas parasagitales, de los neurinomas del acústico y de los angiomas o aneurismas arteriovenosos cerebrales. Se preocupó extraordinariamente no sólo por la supervivencia de sus pacientes, sino por la calidad de vida que podían llevar después de operados. Fue de los primeros en extirpar el neurinoma del acústico respetando el facial y también de los primeros en practicar la hipofisectomía en el tratamiento de las metástasis y de la retinopatía diabética.

Creó también una escuela de gran calidad, representada por Tonnis, Sjöquist, Busch, Torkildsen, Norlen. etc., quiénes -a su vez- realizaron también notables aportaciones a la cirugía neurológica.

En España, en la última década del siglo XIX, se realizaron también diversas intervenciones neuroquirúrgicas, como amplios drenajes de abscesos cerebrales, a través de craniectomía, por Eulogio Cervera Ruíz (1855-1916), extirpaciones del simpático cervical como tratamiento de la epilepsia por Manuel Otero Acevedo (1865-1920) y extirpaciones del ganglio de Gasser por Federico Rubio (1827-1902), intervención esta última realizada en 1892 a través de la vía pterigoidea, ideada por el propio Rubio. Fueron estas intervenciones, practicadas en Madrid entre 1890 y 1899, las primeras realizadas en nuestro país; en 1903, Cervera Ruíz publicó en Madrid un libro titulado "Neurología Quirúrgica", donde recoge numerosas intervenciones neuroquirúrgicas, algunas ya publicadas con anterioridad aisladamente.

También Ribera, intervino en el siglo XIX epilepsias mediante craniectomías, y ya doblado el siglo, en 1908, Berrueco extirpó un tumor del hemisferio cerebeloso izquierdo diagnosticado por Fernández Sanz, en el antiguo Hospital de la Princesa. En la extirpación del ganglio de Gasser se distinguieron también Alejandro San Martín, en Madrid, y más tarde Enrique Ribas y Gabriel Estapé en Barcelona. En esta ciudad, destacaron Salvador Cardenal, Raventós y Corachán, quienes extirparon, al comienzo del siglo, entre 1910 y 1923, tumores cerebrales y cerebelosos diagnosticados por Barraquer Roviralta, numerosas veces con éxito.

Destaca también en esta época el montañés Wenceslao López Albo, quien en 1916 intervino un tumor de ángulo ponto-cerebeloso y en 1918 publicó acerca de varios tumores frontales, alguno intervenido con éxito. López Albo creó uno de los primeros servicios de Neurocirugia en nuestro país, en 1928, en la Casa de Salud Valdecilla de Santander.


SEGUNDA ÉPOCA

La segunda época de la Neurocirugia queda definida por la existencia de servicios propiamente neuroquirúrgicos, obra de los pioneros mencionados, donde se formarán los neurocirujanos de esta segunda etapa, que -en términos generales- ya no son neurólogos que empuñan el bisturí, ni cirujanos que manejan el oftalmoscopio, sino neurocirujanos que realizan ambas cosas. El análisis de esta nueva época, debe comenzar con el estudio de la obra de Harvey Cushing, pues como indica Obrador: "Después de iniciarse en Europa la Neurocirugia, como tantas otras actividades de nuestra época, marcha hacia América del Norte, donde iba a perfeccionarse a partir de los comienzos del presente siglo. Allí llegó a perfilarse definitivamente la figura del nuevo especialista médico-quirúrgico, que diagnostica y trata los procesos quirúrgicos del sistema nervioso. Una figura extraordinaria de la Neurocirugia, Harvey Cushing, sistematiza la técnica y sustituye las operaciones rápidas y poco cuidadosas por un proceder meticuloso y lento, a base de asepsia y hemostasia escrupulosas unidas a una delicada manipulación de los tejidos y suturas cuidadosas. Esta técnica fastidiosa y delicada de su maestro Halsted fue aplicada con gran éxito a la cirugía nerviosa por Cushing, y desde sus primeras intervenciones, a comienzos del siglo, en Baltimore, hasta su retirada del quirófano de Boston, en 1932, pudo añadir un gran número de procederes técnicos que forman hoy todavía la base de nuestro ritual quirúrgico. Así podemos citar, como ejemplo, el registro sistemático de la presión arterial durante la intervención (1903), las operaciones descompresivas subtemporales (1905), la sutura de la aponeurosis epicraneana (1908), la combinación del colgajo y descompresión subtemporal (1909), el empleo de clips de plata y trozos de músculo para hemostasia (1911) y el uso de la electrocoagulación (1927)".

Harvey Williams Cushing nació en Cleveland, Ohío, el 8 de abril de 1869, hijo, nieto y biznieto de médicos. Hizo sus primeros estudios en Yale y se graduó en Medicina en Harvard (Boston) en 1895. Entró después en el Johns Hopkins Hospital en Baltimore, como residente de Halsted, de quien aprendió el nuevo estilo quirúrgico, lento y meticuloso. Las primeras intervenciones a las que ayudó, le horrorizaron por lo tediosas y largas, según confesaría después, pero los resultados compensaban el esfuerzo, por lo que Cushing adoptó este lento proceder quirúrgico. Como indica Penfield, "la sutura ceremoniosa con seda, la disección lenta y delicada de los tejidos, que caracterizaba el estilo operatorio de Cushing, era el arte de William Halsted dando frutos en un nuevo campo".

Hacia 1900, Cushing ya había decidido dedicarse a la Neurocirugia, por lo que viene a Europa, con el fin de conocer a Horsley que ya había puesto en marcha su servicio neuroquirúrgico, varios años antes, en Londres. Sin embargo, Horsley no le presta demasiada atención, dedicado como estaba a la política, su propio servicio, los enfermos privados y -no en último lugar- los caballos. Marcha pues a Berna, a la clínica de Kocher, donde tampoco tiene mucho éxito al principio, pero después inicia unos trabajos experimentales en el laboratorio de Kronecker, en relación con los efectos de la hipertensión intracraneal experimental, sobre la presión arterial (efecto Cushing), la respiración, el ritmo cardíaco, etcétera. Recibe aquí también las enseñanzas de Kocher, que también es partidario de las intervenciones lentas y seguras, las que se practican en las clínicas "a donde quisiéramos ustedes y yo ser llevados, si necesitásemos de una operación quirúrgica" como más tarde diría el propio Cushing. Posteriormente visitó también el laboratorio de Sherrington, a la sazón en Liverpool, con quien le unió una sincera amistad.

Regresa a Estados Unidos, y reanuda su trabajo en el John Hopkins de Baltimore. Vuelve más tarde a Boston, siendo nombrado, en 1912, cirujano-jefe del Peter Bent Brigham Hospital y profesor de cirugía en Harvard, cargos que desempeñará hasta su retiro.

En ese mismo año, publica el libro "The Pituitary Body and its Disorders", que constituyó un éxito. La primera guerra mundial le obliga a trasladarse de nuevo a Europa, a Francia, donde llega a operar hasta 16 horas diarias.

En 1917, publicó una monografía sobre el neurinoma del acústico, en la que estudia treinta casos y describe la patocronia del síndrome del ángulo pontocere-beloso. En 1926, se publica el trabajo fundamental, en el que colaboró con Bailey, titulado "A classification of the Tumours of the Glioma Group on a Histogenetic Basis with a Correlated Study of Prognosis", dedicado a la escuela neurohistológica española. En 1932, ve la luz su libro "Intracraneal Tumors", en el que estudia dos mil casos verificados. En 1934, publica "Los adenomas basófilos del cuerpo pituitario y sus manifestaciones clínicas" que daría origen al conocido "Síndrome de Cushing".

Un año antes de su muerte, ya retirado, dio a la estampa, en 1938 su célebre monografía acerca de los meningiomas, realizada en colaboración con Louise Eisenhardt. A los 64 años se retiró de Harvard, regresando a Yale como profesor de neurología, dedicando la mayor parte de su tiempo a la organización de un Registro de tumores del Sistema Nervioso, la redacción del mencionado libro de meningiomas y de otros, la preparación de conferencias y el estudio de la historia de la medicina.

Harvey Cushing fue un hombre alto, delgado, muy deportista, atlético, aficionado a los libros, antiguos y modernos, que tenía un gran sentido de la competitividad, probablemente muy a tono con las características del estadounidense de aquella época. Cushing se consideraba obligado a ser el primero en todo, lo que llegó a hacerle envidioso e injusto con quien le superase: de mal carácter -a veces- con sus subordinados, encantador cuando quería serlo, pero brusco y hasta maleducado cuando no tenía interés en parecer cortés. Sus disputas con Dandy y su terquedad en rechazar todas sus magnificas contribuciones (ventriculografía, extirpación radical de los neurinomas, etc.), ponen de manifiesto su preocupación tal vez neurótica por se el primero y el único, no sólo en razón a los méritos propios sino en el rechazo de los ajenos, lo que revela un orgullo ilimitado y una inmensa vanidad.

Fue un gran escritor, obteniendo en 1926 el premio Pulitzer por su biografía de Osler, publicada en 1925 en dos volúmenes.

Poco bebedor, fumaba, sin embargo, continuamente. Murió, probablemente de un infarto cardíaco, el 7 de octubre de 1939.

La obra de Cushing es extensa e importante. En primer lugar, demostró que una buena parte de procesos tumorales encefálicos son tratables y muchos de ellos curables, haciendo descender la mortalidad neuroquirúrgica hasta un 5% en ciertas series. Sistematizó, clasificó y estudió el pronóstico de la mayoría de los tumores cerebrales, señalando también sus características clínicas y radiológicas. Mejoró la técnica, especialmente con el uso de la electrocoagulación y de los clips de plata (en colaboración con Mc Kenzie). Por último creó una gran escuela que se extendió no sólo por Estados Unidos, sino por Europa e Iberoamérica.

Aunque las aportaciones de Cushing hicieron de la neurocirugía una especialidad mucho más segura, son las conquistas de Dandy las que proporcionan nuevos horizontes a esta joven ciencia neuroquirúrgica. A Dandy debemos los primeros conocimientos acerca de la producción y circulación del L.C.R., de la hidrocefalia y sus etiologías y de su tratamiento mediante ventriculostomía y extirpación de plexos. Fue el primero en practicar lobectomías y hemisferectomías, el primero en extirpar totalmente un neurinoma del acústico, (1917), el primero en diagnosticar y extirpar un quiste coloide de tercer ventrículo (1921), el primero en practicar sistemáticamente la sección del V par en la fosa posterior, en seccionar el VIII en el tratamiento del vértigo de Menière (1928), en tratar la neuralgia del glosofaríngeo mediante la sección de este par y el primero en clipar un aneurisma cerebral (1937). Como es sabido, en 1918 introdujo la ventriculografía y un año después la neumoencefalografía. Describió también el llamado síndrome de Dandy-Walker, y diversos abordajes quirúrgicos originales (órbita, ángulo pontocerebeloso, región pineal etc.).

Walter Edward Dandy nació el 6 de abril de 1886 en Sedalia (Missouri), en el seno de familia de emigrantes ingleses, procedentes de Lancashire, donde su padre había trabajado como mecánico. En Estados Unidos se hizo ingeniero y logró darle al joven Walter una educación universitaria, que comenzó en la Universidad de Missouri y terminó en la Facultad del Johns Hopkins Hospital (1910), en Baltimore, donde trabajaba Cushing. Dandy se ocupó, en su primer año (1910-1911) del quirófano experimental dentro del Servicio de Neurocirugia, donde realizó sus estudios sobre la hidrocefalia, junto con Blackfan, entonces residente de pediatría. El curso siguiente, fue residente de Cushing ya en el Hospital, junto con Naffziger. En 1912, Cushing se marcha a Boston, y lleva consigo a varios de su grupo, pero no a Dandy, con quien ya había tenido problemas, y que queda en una situación difícil. Ayudado por el director del Hospital y posteriormente por Halsted, permanece en el Johns Hopkins, ya hasta su muerte, en 1946.

Su obra de conjunto queda reflejada en su libro "Surgery of the Brain", publicado en 1945. Sus trabajos sobre temas diversos son bien conocidos.

La trascendencia de Dandy no sólo viene dada por las contribuciones decisivas anteriormente ennumeradas, sino por su estilo quirúrgico, rápido, seguro, radical, brillante y audaz. Su habilidad técnica fue extraordinaria, especialmente en la fosa posterior. En una ocasión, operando un tumor de ángulo pontocerebeloso, se produjo una hemorragia, que resultó ser a causa de una pequeña lesión involuntaria en el tronco basilar. Dandy logró colocar un clip en esta pequeña puntura del tronco basilar, respetando su permeabilidad.

Su equipo -poco numeroso- trabajaba bien conjuntado, sin hacerse notar, pero muy eficientemente. Aunque no creó una gran escuela, como Cushing, numerosos neurocirujanos se formaron a su lado.

Parece ser que bajo un continente de apariencia fría, distante e incluso algo huraña, que alguno de sus biógrafos atribuye a su continua preocupación por los enfermos, se escondía un carácter sencillo, generoso y amable. Sus colaboradores, residentes y estudiantes le apreciaron sinceramente.

En esta segunda etapa, ya propiamente neuroquirúrgica, los discípulos de los pioneros antes mencionados van creando servicios y escuelas de Neurocirugía, que van mejorando la calidad del quehacer clínico, disminuyendo la mortalidad y las complicaciones y haciendo más segura, limpia y elegante la técnica quirúrgica, tal y como fue sucediendo en la mayor parte del mundo civilizado.

En Estados Unidos, la madurez alcanzada por la Neurocirugia, gracias al trabajo de Cushing, Dandy y otros, hizo que los Servicios, los descubrimientos y las conquistas científicas se multiplicasen. Así podemos citar a Frazier, quien -en Filadelfia- perfeccionó el tratamiento quirúrgico de la neuralgia del trigémino introduciendo la rizotomía retrogasseriana fraccionada; a Mixter, que trabajó en Boston y que demostró que un gran porcentaje de ciatalgias, son originadas por hernias discales, introduciendo el tratamiento quirúrgico de esta afección en el arsenal neuroquirúrgico. Elsberg, en Nueva York, se ocupó preferentemente en los problemas raquimedulares; Adson desarrolló la cirugía del simpático, así como Peet, White y otros; Ingraham, junto con Bailey, introdujo la espuma de fibrina como agente hemostático y se ocupó de iniciar la neurocirugía infantil; Nafziger, en San Francisco, realizó el abordaje de la fosa posterior por línea media y señaló el valor semiológico de los desplazamientos de la glándula pineal; Sachs, en St. Louis, Rand en Los Angeles, Bailey en Chicago, Horrax y Poppen en Boston, y muchos otros, consolidaron la especialidad mediante la aportación de novedades clínicas y técnicas.

Más recientemente, grandes avances han sido también obra de los neurocirujanos estadounidenses, como la aplicación del microscopio quirúrgico a las intervenciones sobre el sistema nervioso, por Theodor Kurze, Robert Rand, Peardon G. Donaghy y otros, la introducción y desarrollo de la coagulación bipolar por Greenwood, Malis, etc., las derivaciones de L.C.R. mediante válvulas unidireccionales por Holter, Pudenz, etc., la neurocirugía pediátrica por Matson y Raimondi, y otros muchos. La primera Sociedad de Neurocirugía se creó en EE.UU. en 1921.

En Canadá, dio gran impulso a la Neurocirugía Wilder Penfield (1891-1976), quien, aunque natural de Washington, realizó la mayor parte de su labor científica en Montreal, después de formarse neurohistológicamente en Madrid, con Cajal y Río Hortega y de trabajar con Sherrington en Oxford. Sus estudios sobre la epilepsia no necesitan ser encomiados.

Kenneth Mc Kenzie, discípulo de Cushing, Harry Botterell y William Coul, contribuyeron también extraordinariamente a que la neurocirugía canadiense alcanzase el gran prestigio de que goza actualmente. La Sociedad de Neurocirugía del Canadá se fundó en 1965. En Hispanoamérica, la escuela argentina (Balado, Carrillo, etc.), realizó una gran contribución desarrollando y practicando la yodoventriculografía. El propio Balado describió con precisión la aracnoiditis optoquiasmática (síndrome de Balado).

En Chile, destacó la actividad de Alfonso Asenjo, de formación europea (Tönnis), quien fundó el Instituto de Neurocirugía de Chile, donde a su vez se formaron numerosos neurocirujanos iberoamericanos. Asenjo fue también impulsor en la creación de revistas de neurocirugía (Journal of Neurosurgery).

En Uruguay, Alejandro Schroeder primero y Román Arana Iñiguez después, desarrollaron la neurocirugía en ese país, aportando técnicas personales, especialmente en el tratamiento del quiste hidatídico cerebral.

En Portugal, las geniales ideas de Egas Moniz, ejecutadas por su amigo y discípulo Almeida Lima, dieron como fruto una de las mayores conquistas de la medicina moderna: la angiografía. Su importancia no precisa comentario. En campo más específicamente quirúrgico, ideó también la leucotomía, basado en las experiencias de Fulton y Jacobsen, para el tratamiento de ciertas afecciones psíquicas incurables. Posteriormente, Vasconcellos, y otros, continúan la brillante tradición neuroquirúrgica lusitana.

En Gran Bretaña, destacan Norman Dott en Edimburgo, Jefferson en Manchester y Cairns en Oxford y Londres, entre otros. La Sociedad Británica de Neurocirugía, la primera de Europa se fundó en 1926.

En Francia, realizan notables contribuciones M. David, P. Puech, G. Guiot, Le Beau, Paillas, Laine, Wertheimer, Lepoire, Pecker, Gros, Lapras, Rougerie, Derome, etc. La Sociedad de Neurocirugía de lengua francesa se formó en 1949.

En Suiza, brilló la escuela de Hugo Krayenbühl, en Zurich, que recientemente dio gran impulso a la microneurocirugía por mediación de M.G. Yasargil. También el grupo de Zander, en Lausane realizó notables aportaciones acerca de la fisiopatología de la hidrocefalia postraumática.

En los Países Bajos, es preciso mencionar a Verbiest, Martín, Dereymacker y Brihaye, entre otros.

En Rusia, Arutjunow y su discípulo Konovalov, en el Instituto Burdenko de Moscú, continuaron la tradición de Bechterew y Puusepp. En este país se iniciaron los tratamientos endovasculares, desarrollando Serbinenko las técnicas de terapéutica intrarterial mediante catéteres balonados que resultarían precursoras del sistema de espiras de platino usado en la actulidad e ideado por Guglielmi.

En Alemania, Tönnis, discípulo de Olivecrona, realizó una gran labor desde sus comienzos hacia 1933. En su Servicio se formaron varios de los actuales neurocirujanos alemanes. La primera revista de la especialidad, el "Zentralblatt für Neurochirurgie", se fundó en Alemania en 1936.

En los países escandinavos, los discípulos de Olivecrona, anteriormente mencionados, y otros, continuaron manteniendo en primera línea la neurocirugía de estas naciones. La Sociedad Escandinava de Neurocirugía, la segunda de Europa, se fundó en 1945. En otros países, Italia, Japón, Polonia, Méjico, Brasil, etcétera, se han formado también Sociedades Neuroquirúrgicas, alcanzando la especialidad un gran nivel científico.

En España, las clínicas neuroquirúrgicas se desarrollaron fundamentalmente en Barcelona y Madrid, después de la guerra civil. En la ciudad condal, Tolosa realizó notables aportaciones (craneoestenosis, síndrome de Tolosa-Hunt) y formó varios discípulos. Otro pionero fue A. Ley, discípulo de Bailey y Puusepp, quien estudió profundamente los aneurismas arteriovenosos y arteriales, entre otros temas, creando también una prestigiosa escuela. En Madrid destacó la infatigable actividad de Sixto Obrador, de amplísima formación neurohistológica, neurofisiológica, neurológica y neuroquirúrgica. Estudió Obrador especialmente la epilepsia, las parasitosis, la cirugía antiálgica y los tumores cerebrales, si bien cultivó con acierto y originalidad la mayor parte de las diferentes parcelas de las ciencias neuroquirúrgicas, creando además una gran escuela. Fue uno de los primeros en demostrar la importancia de la estreptomicina en el tratamiento quirúrgico de los tuberculomas cerebrales y el primero en realizar una hemisferectomía en Europa. Su casuística de tumores cerebrales (superior a los 5.000 casos), fue una de las mayores del mundo.

La Sociedad Luso-Española de Neurocirugia, la tercera de Europa, se fundó en 1947.

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