LA NEUROCIRUGÍA DE LA EDAD MEDIA

De Neurowiki

Con la invasión de los bárbaros y la caída del Imperio romano de occidente, los conocimientos médicos y quirúrgicos permanecen en el Imperio romano de oriente, es decir, en Bizancio en donde Pablo de Egina es el gran transmisor de los conocimientos quirúrgicos greco-romanos hacia las culturas medievales árabes y cristianas. Pablo de Egina, describió las lesiones por heridas de flechas en el cerebro y las meninges, la técnica de la trepanación y los síntomas de la ciática y de la epilepsia.


MUNDO ÁRABE MEDIEVAL

Las conquistas militares de los árabes que abarcaron una gran parte de la ribera mediterránea, asimilando la cultura de algunas civilizaciones de este mar, hacen que durante los siglos XI y XII el centro cultural desde el punto de vista médico y quirúrgico y más específicamente neuroquirúrgico, se traslade en esta ocasión hacia una de las ciudades más florecientes, desde el punto de vista cultural, del mundo islámico, es decir Córdoba. En esta ciudad andaluza nace y trabaja Abú-l-kasis (Foto 12) quien, en decir de García Ballester "es sin duda el más grande cirujano medieval musulmán y el punto de partida de la auténtica cirugía craneal en España y en el Occidente europeo". Su importancia viene definida por los tres hechos siguientes: "Recupera la tradición quirúrgica clásica, renueva la técnica de la craniectomía y su obra influye decisivamente en el posterior desarrollo de las ideas y técnicas quirúrgicas occidentales gracias a la enorme difusión que alcanzó". Parece ser que Abú-l-kasis nació hacia el año 936 y murió en el año 1031. Escribió un tratado que consta de 30 libros, de los cuales tres pertenecen a la cirugía. En el capítulo III del último de estos libros quirúrgicos, se ocupa de las fracturas de la cabeza y de los trépanos, describiendo varios tipos, entre otras la que hoy día llamamos: "hundimiento en pelota de ping-pong". El texto clásico de Abú-l-kasis, siguiendo la traducción de García Ballester, dice a este respecto: "A este tipo pertenece la fractura que se produce por caída, golpe de piedra o algo parecido, que hunden la lámina del hueso hacia adentro como la que se produce en los calderos de cobre cuando los golpeamos y provocamos en ellos una abolladura. Ciertamente esto ocurre con frecuencia en las cabezas de huesos húmedos como son las de los niños...". Recomendó la esquirlectomía en las fracturas conminutas y describió la craniectomía mediante varios agujeros de trépano que se hacen comunicar entre sí, aconsejando siempre realizar las maniobras con el máximo cuidado y delicadeza y evitar lesionar la duramadre. Respecto a las heridas decía: "tengamos también siempre presente que la herida a nuestro cuidado esté siempre limpia y no se acumulen sobre ella ungüentos sucios ni inmundicias. No permitamos en absoluto que se amontonen ponzoñas, pues cuando se acumulan sobre la membrana del cerebro la corrompen y pudren y tras ello sobreviene al enfermo gran mal". Basó el pronóstico en la observación del enfermo: "para la curación de la fractura hay que tener en cuenta en primer lugar lo que sucede al enfermo: si se observasen claros signos de gravedad como vómitos biliosos, aumento o pérdida de intelección, interrupción de la voz, falta repentina de fuerzas, fiebre aguda, salida y enrojecimiento de los ojos y otros signos semejantes, con seguridad no se salva; pero si se viera que los signos no son de cuidado y se espera la salud, entonces hay que comenzar la curación".

Otro médico distinguido de la época es Avenzoar (Foto 13), quien también se ocupó de los traumatismos de cráneo: "de aquellos a los que una vez abierto el cráneo se les daña la duramadre, lo cual es muy fácil, muy pocos se libran de la perturbación de la mente y de la inteligencia, quedando con daño en su sensorio y motilidad... conviene que el cirujano sea muy cuidadoso y solícito al remover el hueso fracturado, porque el peligro es grande y mayor el miedo". (García Ballester).

La significación de Abú-l-kasis en la Neurocirugía es importante, ya que a su través y por el camino de la escuela de traductores de Toledo, la mayor parte de los conocimientos de las civilizaciones mediterráneas van a pasar a la Europa cristiana medieval y pronto renacentista.

Además de esta faceta de transmisión de saberes, tuvo Abú-l-kasis una aportación personal importante. En todos sus escritos indica que para el ejercicio serio y responsable de la cirugía se precisa un conocimiento profundo de la Anatomía y de la Fisiología. Para reforzar esta importancia que atribuye a la Anatomía, refiere Abú-l-kasis: “he visto a un médico ignorante al incidir un tumor escrofuloso del cuello de una mujer, seccionar las arterias cervicales y provocar tal hemorragia que la mujer se quedó muerta en sus manos…”.

Toda esta gran obra del ilustre cirujano cordobés, que en cierto modo representaba una esencia de todo el saber anterior a él, pasó a Europa gracias a la escuela de traductores de Toledo, que traducía y divulgaba los conocimientos árabes, judíos y cristianos. Gerardo de Cremona y sus colaboradores de Toledo, tradujeron, entre otros el tratado de cirugía de Abú-l-kasis, que de este modo pudo ser conocido por el occidente cristiano, y discutido en las universidades europeas que por aquella época iniciaban su andadura: Oxford y Cambrige en Inglaterra, París y Montpellier en Francia, Bolonia y Padua en Italia, Salamanca y Valladolid en España, etc. Así puede explicarse que Guy de Chauliac, el ilustre cirujano de Montpellier, cite en su obra "Chirurgia magna" más de 200 veces al cirujano cordobés, igualmente conocido de Fabricio de Aquapendente, Arnau de Vilanova y otros. Hacia 1250, las escuelas de Padua y Pavía se encuentran bajo la influencia de la obra de Abú-l-kasis.

EUROPA CRISTIANA MEDIEVAL

Durante la Alta Edad Media, en el mundo cristiano, los conocimientos más profundos de la cirugía craneal, como del resto de la cirugía y la medicina, se centran en los tres grandes países mediterráneos, Francia, Italia y España. Así conviene citar en esta época, a Rogerio, quien trabajó probablemente en Parma o en alguna otra escuela médica italiana a finales del siglo XII. Rogerio publicó su obra titulada "Practica Chirurgiae" que apareció hacia el año 1180 (Foto 14). Respecto a la trepanación, dice en el capítulo V de su primer libro: "Acaece que el cráneo se hiende o se separa como una hendidura de forma que ninguna de las dos partes parece más elevada o más deprimida y no se consigue ver si esta fractura se extiende hasta el fondo... y aquí trataremos de intervenir como sigue: si la herida es estrecha ensánchese y si no lo impide la sangre u otra circunstancia, perfórese enseguida al lado de la hendidura con un trépano, o sea con un instrumento de hierro, con mucho cuidado por una y otra parte de la misma (hendidura) y háganse tantos agujeros como parezcan convenientes; entonces, con una sierra, pasando de un agujero a otro, incídase dicho cráneo de forma que la incisión llegue hasta el extremo de la hendidura". Posteriores a Rogerio son Roando y Teodorico (Foto 15). Este último tiene el gran mérito de haber expuesto ya en el siglo XIII el tratamiento correcto de las heridas. Como es sabido, se favorecía la supuración de las heridas, que se consideraba favorable para la limpieza de las mismas. Frente a esta actitud errónea, Teodorico recomienda la limpieza, la sutura y los cambios de curas frecuentes, sin introducir sustancias ni cuerpos extraños que favorezcan la supuración. Dice que no puede cometerse mayor torpeza que ésta, pues impide el buen cierre y consolidación de la herida, mostrándose escéptico en cuanto a la aceptación por los demás médicos de su método. “Temo que estemos arando en la arena, pues, pese a todo, no se retractarán de sus errores”.

En la escuela de Bolonia, trabajaron Guillermo de Saliceto y Lanfranco, también conocido como Lanfranchi o Lanfranc (Foto 16). Esta escuela de Bolonia realizaba trepanaciones frecuentes, especialmente en las heridas craneales que habían producido esquirlas óseas, hundimientos y también en casos en que la duramadre se encontraba desgarrada. Utilizaban los trépanos con un tope ya descritos por Abú-l-kasis.

En la escuela de Montpellier, destacan los cirujanos Enrique de Mondeville, más tarde cirujano en París, y sobre todo Guy de Chauliac (Foto 17), cuyo libro de cirugía fue leído y estudiado en toda Europa durante casi dos siglos. Fue este hombre muy culto, que siempre trató de elevar la dignidad del cirujano, ya que insistía en que el cirujano debe conocer profundamente la anatomía y la fisiología del cuerpo humano y en otro sentido, que debía ser educado y austero, compasivo y con poca ambición y mucha dignidad. Residió gran parte de su vida en Aviñón siendo médico de los Papas Clemente VI, Inocencio V y Urbano V. Tenía un claro sentido de la evolución de la ciencia quirúrgica y de su progreso basado en las experiencias y observaciones de los maestros de la historia de la cirugía, como expresa en el prólogo de su tratado de Cirugía (Foto 18) en el que dice: "Somos como niños subidos en los hombros de un gigante, y desde esta altura podemos ver todo lo que ve el gigante y un poco más". Desde el punto de vista neuroquirúrgico, recomendó el afeitado de la cabeza antes de practicar trepanaciones, que eran especialmente aconsejadas en los hundimientos. Describió las fístulas de líquido cefalorraquídeo en las fracturas de cráneo y observó los efectos de la hipertensión intracraneal sobre el ritmo respiratorio.

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