LA NEUROCIRUGÍA DE LA EDAD MODERNA

De Neurowiki

SIGLO XVI

El gran movimiento cultural que conocemos con el nombre de renacimiento, al aplicar criterios racionales y en ocasiones experimentales a la cirugía, va a hacer que ésta se desarrolle notablemente. Como hemos señalado son las regiones y universidades de la Europa mediterránea las que presentaban un mayor nivel neuroquirúrgico poco antes del inicio del renacimiento. Quizá por ello este movimiento cultural va a alcanzar su gran esplendor en Italia, Francia y España en lo que a Neurocirugía se refiere. Como indica López Piñero: "La gran diferencia entre el nivel de la cirugía de estos países (Italia, Francia y España) y el de la correspondiente al resto de Europa responde a muy complejas razones históricas... Resulta evidente sin embargo, la influencia del antecedente medieval recién anotado así como la del extraordinario genio personal de Ambrosio Paré en lo que a Francia se refiere, y el peso de la posición peculiar de los cirujanos en las universidades italianas y españolas. Mientras que en el resto de las naciones, en efecto, subsistió durante el renacimiento la extrema separación entre médicos internistas de tipo universitario y cirujanos-barberos sin formación científica, agrupados en gremios artesanales, en Italia y en España la cirugía tenía cátedras en las más importantes universidades y médicos universitarios de gran talla consagrados a ellas. La trascendencia de esta posición -única en Europa- no necesita encomio: anotaremos tan solo los beneficiosos efectos de la asociación de la enseñanza quirúrgica con la anatomía... Andrés Alcázar y Juan Calvo son catedráticos de cirugía en las universidades de Salamanca y Valencia.... Francisco Arceo, Dionisio Daza Chacón y Juan Fragoso, médicos-cirujanos formados en universidades como Alcalá y la propia Salamanca. Este desnivel entre la cirugía de los tres grandes países mediterráneos y la del resto de Europa se refleja de forma acusada en lo referente a la trepanación. En aquellos el problema consistía, como vamos a ver, en su práctica excesivamente frecuente e indiscriminada, por lo que todos los esfuerzos se volcaron a delimitar con mayor propiedad las indicaciones y a mejorar las técnicas. En los demás países por el contrario la dificultad era el desconocimiento de la operación".

Con el inicio del renacimiento italiano, van apareciendo notables mejoras en la técnica de la trepanación. Juan de Vigo volvió a utilizar el trépano de corona y Berengario de Carpi utilizó el manubrio de trépano semejante al que utilizamos ahora. Este manubrio, que permite girar cómoda y rápidamente la fresa o la corona del trépano, fue también ideado independientemente, por Andrés Alcázar, en España. Probablemente ambos lo tomasen de los berbiquíes de los carpinteros, como noblemente lo indica Alcázar cuando describe las trefinas que son muy perfeccionadas por él, construyéndolas prácticamente idénticas a las actuales.

Como hemos señalado, durante el Renacimiento, la mayor parte de las trepanaciones se practican en Francia, Italia y España, siendo más raras en Inglaterra y Alemania. En este último país Félix Würtz, conocía esta intervención, si bien en términos generales la rehuía por su criterio muy conservador que extendía a la mayor parte de las grandes intervenciones quirúrgicas.

De origen germánico, aunque nacido en Bruselas, formado en París y Padua y dotado de un espíritu europeo (trabajó en Francia, España e Italia) fue Andrés Vesalio (Foto 19), quien además de marcar un hito en la evolución de la Anatomía, fue un cirujano concienzudo, probablemente más anatómico y disector que habilidoso. Vesalio practicó varias trepanaciones entre ellas dos reales, una a Enrique IV de Francia, tras la mortal lanzada del Conde de Montgomery, en la que fue ayudado por Ambrosio Paré y otra al príncipe Carlos de España en la que tuvo como asistente a Dionisio Daza Chacón. Como indica Laín Entralgo: "La habilidad quirúrgica de Vesalio no habría pasado de mediocre según el testimonio de Daza Chacón", quien a lo largo de toda su vida y obra dio testimonio de imparcialidad y gran sentido, por lo que parece probable que el juicio se ajustase más bien a la realidad que a la posible rivalidad profesional.

En Francia, la cirugía se desarrolla extraordinariamente en esta época, gracias a la personalidad magnífica de Ambrosio Paré (Foto 20). Paré ha sido, sin duda, uno de tos espíritus más atrayentes de toda la historia de la cirugía. Dejando aparte sus extraordinarios medios en el tratamiento de las heridas, en las que, al igual que Bartolomé Maggi en Italia y Bartolomé Hidalgo de Agüero en España, preconizó la cura por primera intención, evitando la cauterización y supuración, otros méritos tiene también el ilustre cirujano en lo referente a la Neurocirugia, ya que practicó diversas trepanaciones en casos de hundimientos, así como intervenciones en la columna vertebral, guiado siempre por el buen sentido, el amor al enfermo y con la gran ventaja de una habilidad manual extraordinaria. Fue Paré también un escritor ameno, dejando constancia no sólo de las diversas heridas craneales que se encontró en las múltiples campañas de guerra a las que asistió, sino también de anécdotas y aventuras que le proporcionó su azarosa vida. Difícil es resistir la tentación de relatar algunas de las anécdotas y hechos que caracterizan el temperamento de Ambrosio Paré, así como su estilo de ver, sentir y enfocar la medicina y la cirugía. Señalaremos algunas de ellas: Cuando Ambrosio Paré fue llamado para tratar al Rey Carlos IX, a la sazón enfermo, le dijo el Rey: -Espero que cuidarás mucho mejor al Rey que a tus pobres enfermos de hospital. -No señor eso es imposible, respondió Paré. -Y por qué. -Porque a mis pobres enfermos de hospital ya los cuido y los trato como a reyes.

El propio Paré relata un episodio ocurrido en las campañas bélicas a las que con frecuencia asistía, y que tomamos de la traducción de Bishop: "Uno de los asistentes de un capitán de la compañía de Monsieur de Rohan fue con varios soldados a una Iglesia, donde se habían refugiado los campesinos, con la pretensión de que estos les entregaran, de grado o por fuerza, algunas vituallas; pero dicho asistente, junto con los restantes soldados resultó bien aporreado y salió además con siete heridas de espada en la cabeza, la más leve de las cuales interesaba la segunda pared del cráneo, amén de cuatro heridas más en los brazos y otra en el hombro derecho que le había cortado más de la mitad de la paletilla u omóplato. El desventurado fue conducido al campamento de su capitán, quien al verle herido de tal modo, y dándose la circunstancia de que debían partir al rayar el alba del día siguiente, y pensando además que ni tan siquiera podría curar, mandó cavar una fosa y le hubiera arrojado en ella si yo, movido de piedad, no le hubiese dicho que podía sanar si era convenientemente atendido. Varios caballeros de la compañía intercedieron cerca del capitán para que permitiera llevar al herido con la demás impedimenta, puesto que yo me prestaba a asistirle. Consintió el capitán y luego que hube vendado las heridas mandé colocar al paciente en un lecho bien cubierto y cómodo instalado en un carro tirado por un caballo. Hice las veces de cirujano, médico, boticario y cocinero; le asistí hasta el término de su curación y Dios se dignó sanarle, de tal modo que las tres restantes compañías se admiraban de su cura. Los jinetes de la compañía de Monsieur de Rohan, en la primera revista que hubo lugar me entregaron una corona cada uno, y los arqueros media".

Grandes aportaciones de Paré fueron también la ligadura de las arterias, ya practicada en la antigüedad, pero abandonada durante casi toda la Edad Media en la que, por influjo árabe, se realizaba preferentemente la hemostasia a base de cauterización. Paré, que tanto sufría con el dolor de los pacientes, sustituye ventajosa­mente la cauterización por la ligadura, mucho menos dolorosa y más eficaz. Respecto a la trepanación, aconsejó no trepanar nunca a través de los senos aéreos, tal vez intuyendo el peligro de la infección.

En Italia, destacó como cirujano, desde el punto de vista cráneo-cerebral, Giovanni Andrea della Croce (Foto 21), quien perfeccionó el instrumental quirúrgico para la trepanación, realizando varias de estas intervenciones, al igual que Guido Guidi, Maggi, Botallo, Falopio y Fabricio de Aquapendente. El perfeccionamiento del mango del trépano y la utilización del trépano de corona, como ya hemos mencionado, fueron expuestos por Berengario de Carpi en su obra "Tractatus de fractura calvariae", publicado en el año 1518 (Foto 22).

La práctica de las intervenciones craneales alcanzó un extraordinario desarrollo en la España renacentista, probablemente por la libertad de pensamiento, afán de saber y espíritu crítico que este movimiento trajo consigo, novedades de las que tal vez España estaba más necesitada que los otros países, Francia e Italia singularmente, que comparten la vanguardia de la cirugía craneal de la época. Destacan en este campo las contribuciones del guadalajareño Andrés Alcázar, del pacense Francisco Arceo y del vallisoletano Dionisio Daza Chacón.

Andrés Alcázar ejerció su profesión en Castilla la Vieja durante la mayor parte del siglo XVI, siendo nombrado catedrático de cirugía de la Universidad salmantina en 1567. Fue hombre habilidoso, que gustaba de probar nuevos instrumentos recogiendo las ideas de los talleres de los artesanos de la época. Sus contribuciones a la cirugía craneal son de dos órdenes, técnico el uno y científico el otro. Respecto al primero hemos señalado ya el manubrio de su invención, inspirado en los berbiquíes de los carpinteros, así como diversos topes que colocaba a las trefinas con el fin de hacerlas insumergibles. Estos topes podían disponerse a una altura variable, de modo que se ajustasen al espesor del cráneo de los pacientes. Estos artificios técnicos tuvieron una gran difusión sobre todo por Francia e Italia. Mayor interés tiene su libro "De vulneribus capitis" en el que trata de las heridas craneales y las indicaciones de la trepanación. En opinión de Laín Entralgo, el estudio de Alcázar acerca de las indicaciones de la trepanación es uno de los mejores del siglo, o el mejor, enseñando a considerar mucho más los síntomas (hemorragia, compresión, herida de la duramadre), que el hecho mismo de la fractura craneal. A la hora del diagnóstico, pronóstico y tratamiento, considera Alcázar toda la sintomatología neurológica: Pérdida de conciencia, vómitos, trastornos mentales, trastornos motores, etc., sintomatología que valora y sopesa a la hora de realizar la trepanación. Como en el caso de Paré transcribiremos aquí algunos párrafos de la obra de Alcázar, según traducción moderna de López Piñero, por considerar que representa un gran paso en el arduo camino de la cirugía cráneo-cerebral. En el capítulo IV de su libro, se ocupa de los signos clínicos de las heridas penetrantes de la cabeza, y en el V de aquellas que lesionan también las meninges. En lo que respecta a estas últimas, valora el dolor y el vértigo que dice se presentan con más fuerza que en la mera fractura de cráneo, los trastornos del ritmo respiratorio, la otorragia o la epistaxis, los trastornos de conciencia ("El enfermo se torna estúpido y como amedrentado, permanece inmóvil, a causa del daño del cerebro"), la fiebre, las convulsiones, la rigidez de nuca y los vómitos. En el capítulo VI se ocupa de "Las señales de la incisión de la sustancia del cerebro" señalando la epilepsia, el estupor y el delirio.

Corresponde a Francisco Arceo, natural de Fregenal de la Sierra (Badajoz) y estudiante de Alcalá, el mérito de haber descrito claramente un hematoma intracraneal: "durante una riña entre dos hombres, uno de ellos golpeó al otro con una piedra en la cabeza. El que recibió el golpe, pese a llevar casco, gravemente afectado por él, vino inmediatamente en tierra y enseguida, mientras era levantado por los que acudieron vomitó... Al día siguiente trepané el cráneo... apareciendo una fisurita apenas de la sutileza de un cabello. Encontré gran abundancia de sangre coagulada y negra que pasaba a la duramadre... el enfermo curó sin que le sobreviniese complicación alguna". El libro de cirugía de Arceo, fue estudiado en toda Europa, a través de sus siete ediciones en latín, inglés, alemán (tres ediciones) y holandés (Foto 23).

Quizá el más completo, equilibrado y experto de los cirujanos que realizaron trepanaciones craneales en aquella época fue don Dionisio Daza Chacón, nacido en Valladolid en 1503, aproximadamente, y formado en las universidades vallisoletana y salmantina. Acompañó al emperador Carlos y al rey Felipe en las campañas de Flandes y de Alemania y a don Juan de Austria en la batalla de Lepanto. Vivió más de 80 años, siendo testigo de varias ediciones de su libro "Práctica y teórica de cirugía" en el que expone, no sólo los conocimientos clásicos, sino los que tuvo ocasión de aprender en su larga experiencia de guerra y de paz (Foto 24). Citaremos algunos de los párrafos que juzgamos novedosos e interesantes, dentro de las 100 páginas (18 capítulos), que dedica a las heridas de la cabeza. Es partidario de la exploración manual de estas heridas: "tentando con el dedo que a las veces se hace mejor con él que con otro instrumento", y aún siendo muy partidario de la trepanación para los hundimientos y las fracturas grandes o conminutas del cráneo, siempre recomienda hacerlo lo más conservador posible: "pero una cosa os ruego y aún os lo amonesto, y es que la menos carnicería que pudieredes hacer, hagáis". No duda en hacer la indicación en los hundimientos: "en las fracturas en que hay hueso que comprima las membranas del cerebro síguese estar el herido estupefacto, y perder el movimiento de todo el cuerpo"... "si los huesos quebrados comprimieran la membrana, habéis de quitar los que más daño hicieren y los demás (por no descubrir tanta cantidad de membrana) levantarlos y componerlos de manera que no compriman la membrana"... "si el hueso punza la membrana, o le habéis todo de sacar, o levantarle, porque éste hace dolores e inflamaciones". Refuerza la indicación de la trepanación en los hematomas o en las colecciones purulentas: "si debajo del casco está alguna cantidad de sangre extravenada, o de materia ya engendrada y hecha, ¿cómo se ha de sacar sino haciendo orificio en el mismo hueso por donde salga?". La necesidad de un buen aprendizaje y entrenamiento, así como de la necesaria prudencia antes de practicar las intervenciones neurológicas son aconsejadas por Daza Chacón. Su espíritu científico y el rechazo de los ensalmos y sortilegios que aún se utilizaban en esta época para la mayor parte de las enfermedades clínicas o quirúrgicas, queda patente en el siguiente párrafo: "también se ha de advertir para penetrar a uno si es luna llena o menguante, y para mí este negocio es donaire, porque, o es necesaria la penetración o no; si no lo es, no se ha de hacer de ninguna manera; si lo es, ni por que sea llena ni menguante no se ha de dejar de hacer...".

Poco o nada defensor de la trepanación, y por tanto con escasa cabida en este capítulo fue el por otras razones meritísimo cirujano sevillano don Bartolomé Hidalgo de Agüero, quien consideraba a estas intervenciones tan "arduas y grandes" que sólo en raras ocasiones le parecían indicadas.

SIGLO XVII

En el siglo XVII asistimos a un nuevo desplazamiento en la vanguardia de los saberes y realizaciones que conciernen a la cirugía cráneo-cerebral, en esta ocasión hacia el Norte, singularmente Gran Bretaña y en menor grado Alemania y Holanda. En Francia el gran nivel alcanzado fundamentalmente gracias a Ambrosio Paré, persiste y se mantiene, siendo de destacar a Pierre Dionis, que simplificó notablemente el complicado instrumental que se aconsejaba para la práctica de las trepanaciones (Foto 25).

En Italia, tampoco se desarrollan técnicas que perfeccionen o mejoren los saberes del siglo anterior, destacando el cirujano Pietro de Marcheti, profesor de la Universidad patavina, quien refiere un caso de epilepsia postraumática que tomamos de Bishop: "En cierta ocasión fui llamado a consulta por el doctor Julio Sala, profesor de Padua, acerca de un paciente que a consecuencia de haber sido golpeado en la cabeza con una daga presentaba una lesión en el cráneo que interesaba el mismo cerebro. La herida sanó exteriormente, pero al cabo de 3 ó 4 meses el paciente empezó a sufrir periódicos ataques epilépticos. Introduje, pues, una sonda en la mencionada herida y averigüé su profundidad, seguidamente ensanche la abertura con un trepanador, dejando que saliera el amarillo líquido, y a los 30 días tanto la herida como la epilepsia estaban curadas".

Tampoco en España se realizaron nuevas aportaciones en este campo, aunque algunos cirujanos, en su mayoría discípulos de los grandes maestros del siglo anterior, practicarán intervenciones neuroquirúrgicas, como Cristóbal de Montemayor, doctor por la Universidad vallisoletana, cirujano de Felipe II y Felipe III y autor de un notable libro sobre las heridas craneales titulado: "Medicina y Cirugía de Vulneribus Capitis", en el que, al igual que sus maestros Alcázar y Daza Chacón, se muestra partidario de la craniectomía pero con indicaciones limitadas y siempre en manos expertas. Dice Cristóbal de Montemayor: "En tres casos es necesario que se abra la cabeza y se forme llaga y se penetre el cráneo. El primero es cuando la cantidad de sangre grumosa es tanta que no esperemos que naturaleza, ayudada con los beneficios del arte, la pueda atenuar y resolver. El segundo cuando hay alguna brizna de hueso que con su punta está punzando la membrana. El tercero cuando de la fractura se apartó algún pedazo de hueso que, asentándose sobre las membranas, las comprime y aún tal vez hay que comprime la sustancia del cerebro. Y como en estos tres casos naturaleza ni los medicamentos no pueden hacer suficientemente lo necesario, de necesidad se ha de abrir el cuero y carne, formar llaga, penetrar el cráneo...".

En este siglo XVII, comienzan ya a destacarse los cirujanos británicos y en menor medida los alemanes. En este último país trabajó Fabricio de Hilden (Foto 26), que si bien realizó trepanaciones en heridas por arma de fuego, se resistió a aceptar el tratamiento de las heridas preconizado por Maggi, Paré e Hidalgo de Agüero, es decir, evitando la supuración y reuniendo los bordes de las heridas, de modo muy similar a como se practica hoy día. También tuvo experiencia como cirujano Matías Purmann, quien además de haber realizado una trasfusión de sangre de cordero, realizó varias docenas de trepanaciones.

La cirugía británica despega con Richard Wiseman (Foto 27) quien fue uno de los primeros en adoptar la técnica moderna del tratamiento de las heridas preconizada por Hidalgo de Agüero, es decir evitar a toda costa la supuración, antiguamente tenida por necesaria y loable, limpiar la herida y unir los bordes de la misma, proceder con que el cirujano inglés cosechó grandes éxitos como el descrito en el siguiente relato que refiere Bishop: "Con ocasión de que nuestra flota permanecía anclada en el Groin, vinieron varios holandeses en tres barcos que enarbolaban el pabellón de Hamburgo, recién fletados para el servicio del Rey de España. El contramaestre de uno de estos barcos coincidió en tierra con algunos de nuestros hombres y mientras estaban bebiendo juntos el holandés empezó a despotricar sobre religión, reprochando a uno de nuestros hombres que llevara una cruz y al cabo de un rato, a medida que se iban acalorando todos con la bebida, fue mostrándose cada vez más pendenciero, jurando por todos los Sacramentos que nunca llevaría encima una cruz, no fuera que el demonio se la quitara, y repitiendo la blasfemia muchas veces. Uno de nuestros hombres le golpeó y rodaron ambos por el suelo pero nuestro hombre consiguió arrodillársele sobre el pecho y sujetándole la cabeza contra el suelo, saco de su faja un cuchillo y le hizo un buen corte desde el ojo hasta la boca y luego desde el pómulo hasta la mandíbula inferior. Ahora, le dijo, vas a llevar una cruz que el demonio no te quitará. Me vinieron a buscar desde la casa vecina y cosí la herida, uniendo los bordes muy juntos, los espolvoreé con polvos de Galeni, los taponé con ungüento sarcótico, apliqué astringente y vendé la herida. A la mañana siguiente le sangramos y al tercer día le quité los vendajes encontrando la herida bien cerrada en todas las rajaduras. Solté varios puntos, espolvoreé la herida como la primera vez, la curé con sarcótico, compresas y vendas. Al cabo de dos días repetí la cura y corté los restantes puntos y en dos visitas más acabó de curar. Y este es el trabajo de la naturaleza, que raramente deja de poner su parte si nosotros ponemos la nuestra, uniendo los labios de la herida e impidiendo que supure. El paciente quedó muy satisfecho de la cura, pese a que le quedaran algunas señales de la cruz, pues estas gentes lucen con mucho orgullo tales marcas, ya que las consideran como pruebas de su personal valor". Wiseman fue hombre muy apegado a la monarquía inglesa, sirviendo a Jacobo I y Carlos I hasta que fue derrotado por Cromwell en cuyo momento pasó al servicio de la marina española. En cuanto llegó la restauración, Wiseman volvió a la casa real al servicio de Carlos II, siendo el cirujano encargado por el rey de examinar los enfermos que iban a ser tocados por el rey. Es sabido que existía la tradición en esta época en Inglaterra de que el rey curaba aquellos a los que tocase, a los que además, se les daba una moneda de oro, también conocida como soberano. Los enfermos debían probar su enfermedad siendo examinados por Wiseman pasando después a que el rey los tocase. El hecho de que les diese, además esta moneda de oro, dio lugar a la conocida frase de que "lo que no cura el Soberano lo cura el medio soberano". También sobre este mismo episodio, se cuenta que algún rey sensato, al tocar a los enfermos rogaba a Dios que les concediera más salud y mejor juicio.

Destaca también entre la cirugía británica del siglo XVII, James Yonge, cirujano de la Armada, quien en 1682 publicó un libro sobre heridas cráneo-cerebrales.


SIGLO XVIII

Durante el siglo XVIII y la primera parte del XIX, la neurocirugía no realiza grandes progresos y los pocos que realiza tienen lugar fundamentalmente en Gran Bretaña y en Francia. Se perfecciona notablemente la anatomía del sistema nervioso, y la neurología comienza su andadura científica y clínica, describiéndose numerosas entidades nosológicas de las que se trataba de buscar la lesión anatómica, gracias al método anatomo-clínico que ya hacía su aparición, especialmente gracias a Morgagni. Este mejor conocimiento de la anatomía junto con el orto del método anatomo-clínico van a dar un tinte científico a la cirugía de la época que si bien no ofrece descubrimientos revolucionarios, hace que se vaya perfilando una auténtica patología quirúrgica, gracias a la observación clínica y anátomo-clínica, a la mayor dedicación del cirujano a las ciencias médicas, a la creación de academias y colegios de cirugía en la mayor parte de Europa y tal vez no en último lugar a la gran habilidad de los cirujanos de la época, en su mayor parte adquirida en las grandes guerras napoleónicas. Juan Luis Petit en Francia, John Hunter en Gran Bretaña (Foto 28), Scarpa en Italia (Foto 29) y Gimbernat en España (Foto 30), pueden ser citados como ejemplos de cirujanos que aún sin hacer un número mucho mayor de intervenciones que se hacían en la época renacentista, van dando a la cirugía el matiz científico que adquirirá definitivamente en la segunda mitad del siglo XIX. Puede por tanto comprenderse, que poco antes de la revolución quirúrgica que llevó a cabo fundamentalmente la anestesia y antisepsia como seguidamente veremos, en 1836, Marjolín, profesor de la Universidad de París pudiera decir: "la cirugía ha llegado a un punto en el que ya no tiene casi nada que mejorar". Desde el punto de vista neuroquirúrgico, cabe citar a Agustín Belloste y a Francisco de la Peyronie (Foto 31) quiénes realizaron diversos trabajos sobre los traumatismos cráneo-encefálicos, en Francia. En Gran Bretaña, Sir Percival Pott (Foto 32), describió el llamado tumor entumecido de Pott, proceso secuente a la osteomielitis del cráneo y que en la actualidad suele denominarse como absceso epidural, a más del conocido Mal de Pott o tuberculosis ósea de las vértebras, también llamado caries vertebral. Percival Pott, junto con John Hunter y William Cheselden, fueron los grandes cirujanos británicos de la época, que colocaron a este país en uno de los primeros lugares en la cirugía moderna.

Escasas contribuciones originales y novedosas hubo en España en esta época. Cabe citar el libro de Juan Roda y Bayas, titulado: "Cirugía racional: Breve, segura y suave curación de las heridas de cabeza", que vio la luz en 1723 y en el que se muestra conservador y partidario de un tratamiento racional de las heridas a base de limpieza, extirpación de cuerpos extraños y vendajes, procurando evitar la trepanación.

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