PRELIMINARES

De Neurowiki

La historia clínica en neurocirugía, no difiere esencialmente de la que se realiza en cualquier otra rama de la Medicina. Como en todas las especialidades, existen unos síntomas más frecuentes, que son los que habitualmente conducen al enfermo a la consulta, y cuyo significado conviene conocer. Igualmente, es muy conveniente saber las distintas etiologías de un síntoma y los matices que nos permiten orientar este síntoma hacia una u otra causa etiológica. Es particularmente importante en esta especialidad la patocronia de la enfermedad, es decir su evolución en el tiempo, anotando cuidadosamente los hitos, cambios, síntomas sobrevenidos, etc., en el curso del proceso morboso. No conviene olvidar que el "cuadro clínico "cambia casi de continuo y la manifestación de estos cambios en sucesivos "cuadros" es una importante característica de cada enfermedad. Conviene pues señalar siempre que sea posible el síntoma o los síntomas de comienzo, las características de su aparición (brusco, rápido, progresivo), y el tiempo en que fueron apareciendo los sucesivos síntomas.

Un buen sistema puede ser el de dejar que el enfermo nos cuente su sintomatología, tomando algunas notas, para después precisar las fechas, características, etc., con nuestras cuestiones, siempre evitando influir sobre el paciente con preguntas que ya pudieran sugerir la respuesta.

La recogida de la anamnesis ha de ser una charla o conversación lo más serena y relajada posible, sin limitaciones de tiempo, en la que hay que tratar de empatizar con el enfermo y lograr el clima de confianza y afecto mutuo que es esencial al quehacer médico. Ello no siempre es posible en un mundo en el que la laboralización y socialización de la medicina está dando al traste con la propia esencia de esta noble acti­vidad humana. Actualmente, las consultas e incluso las salas están cada vez más repletas de pacientes que buscan el informe o el certificado que la burocracia les exige, o que les abra las puertas de un beneficio personal, sin que medie esta relación entre el hombre enfermo que precisa ayuda y el hombre que -gracias a unos saberes- puede proporcionársela, relación que define al acto médico. En aquellos casos, el médico actúa más bien como perito o experto, que como médico, por lo que no nos detendremos a considerarlos.

Cuando el paciente se encuentre imposibilitado para referir los datos precisos, estos deberán tomarse de sus familiares o acompañantes. Siempre convendrá comparar los datos que nos da el enfermo con los que proporciona la familia, especialmente en los casos que padezcan transtornos psíquicos, pues no es excepcional que el paciente relate datos fantásticos o simplemente inexactos.

Los antecedentes familiares tienen un gran interés en Neurocirugia, ya que gran número de enfermedades neurológicas son hereditarias. Resulta sorprendente el hecho de que algunos pacientes vienen a la consulta con los mismos síntomas que padecieron algunos de sus antepasados, y no lo manifiestan espontáneamente, por olvido, por no haber conocido a sus parientes enfermos o por otras razones, por lo que siempre con­viene preguntar -en los casos sospechosos- si los síntomas del pacientes los había padecido previamente alguien de la familia. En ocasiones las respuestas son vagas e inconcretas, en cuyo caso debemos buscar el modo de examinar también al familiar enfermo, si vive y es posible, ya que en ocasiones puede aclarar el caso. Las heredodegeneraciones espinocerebelosas (enfermedad de Pierre Marie, ataxia espinal de Friedreich, paraparesia de Strumpell-Lorrain y otras), algunas leucodistrofias, algunas distrofias musculares, la corea de Huntington. algunas enfermedades del sistema extrapiramidal, ciertas encefalopatías metabólicas, etc., son afecciones neurológicas de carácter hereditario. La epilepsia y sobre todo la jaqueca son mucho más frecuentes en ciertas familias que en la población en general. Mayor importancia neuroquirúrgica tienen las facomatosis, afecciones tumorales del sistema nervioso de carácter hereditario y que suelen acompañarse de tumores en el fondo de ojo (facomas).

En cuanto a los antecedentes personales, con­viene informarse respecto a embarazo, parto, desarrollo psicomotor, enfermedades de la infancia y traumatismos. Algunas afecciones del embarazo, o las disto­cias, pueden tener trascendencia en la producción de epilepsia por cicatrices cerebrales. La anoxia y sufrimiento fetal pueden determinar parálisis de miembros, atrofias cerebrales, epilepsia, cuadros espásticos, movimientos coreoatetósicos, rigideces e hipertonías de tipo extrapiramidal, atrofias de miembros, retraso psicomotor y multitud de cuadros abigarrados que algunos incluyen bajo el epígrafe de "parálisis cerebral". No conviene olvidar que casi la mitad de las hidrocefalias son congénitas, aunque no siempre se manifiesten en la primera infancia. También se deberá investigar la posible existencia de malformaciones más o menos aparentes (meningoceles, polidactilia, sindactilia, craneoestenosis, etc), pues con frecuencia la asociación de dos o más malformaciones configura un síndrome.

Las alteraciones del desarrollo psicomotor constituyen -por sí mismas- una causa de consulta y por lo tanto un síntoma relativamente frecuente. La mayor parte de las veces el retraso psicomotor es consecuencia de procesos hereditarios, metabólicos, genéticos, etcétera, o bien de afecciones relacionadas con el parto (anoxia fetal), por lo que rara vez podremos actuar sobre ellos quirúrgicamente. Sólo los movimientos extrapiramidales, las contracturas y distonías, la agresividad y el eretismo que con frecuencia acompañan a estos cuadros, pueden -en casos seleccionados- ser tratados quirúrgicamente. No conviene olvidar que en algunos casos, la hidrocefalia congénita se expresa por un retraso psicomotor. Aunque suele acompañarse de otros síntomas y signos que ayudan en el diagnóstico, si la etiología del retraso no es clara, conviene valorar la posible existencia de una hidrocefalia más o menos activa, y dirigir las investigaciones en este sentido.

Las enfermedades de la infancia tienen también importancia, especialmente las meningitis y meningoencefalitis. Entre un 10 y 20 por ciento de las hidrocefalias, aproximadamente, reconocen como causa una infección meníngea o meningoencefalítica, con frecuencia padecida en la infancia. También estas afecciones son causa de cuadros epilépticos, extrapirami­dales, parálisis, etc., que remedan los anteriormente mencionados. Ante un cuadro coreico conviene valorar un posible antecedente reumático. La eneuresis puede estar en relación con una malformación lumbosacra o con un proceso comicial.

Los traumatismos pueden ser causa de un gran número de afecciones neuroquirúrgicas, no sólo por la lesión traumática propiamente dicha, sino por complicaciones o secuelas que pueden manifestarse al cabo de años, como hematomas subdurales, abscesos, fístulas de líquido cefalorraquídeo, fracturas evolutivas, etc., por lo que la investigación de estos antecedentes traumáticos está justificada. Con frecuencia, los pacientes tratan de atribuir su sintomatología a pequeños traumatismos que no tienen mayor importancia, pero -como señala Obrador- no hay que olvidar que, en ocasiones, los traumatismos que desencadenan un hematoma subdural son mínimos, especialmente en ancianos y alcohólicos, cuyos vasos son más frágiles y con frecuencia presentan cierto grado de atrofia cerebral que facilita la formación del hematoma.

Los traumatismos son también importantes en afecciones de columna, y así, es frecuente que la hernia discal se produzca con ocasión de un esfuerzo de la musculatura paravertebral, o con un traumatismo (caídas de pie, traumas directos, etc.). En esta patología raquídea resulta también importante valorar el tipo de trabajo que el enfermo realiza, por existir un compo­nente postural y laboral en la etiología de ciertas afecciones de la columna.

Convendrá también interesarse por cualquier otro proceso patológico que el paciente haya podido padecer, pues un buen número de afecciones neuroquirúrgicas están en relación con enfermedades de otros órganos. Será obligado preguntar si el paciente está intervenido quirúrgicamente de algún órgano, pues en el sistema nervioso las metástasis son frecuentes, y una intervención previa podría -en ciertos casos- orientar hacia esta etiología. Los gastrectomizados pueden también presentar cuadros neurológicos del tipo de la degeneración combinada subaguda de la médula (mielosis funicular) o pérdidas de conciencia por "dumping", que deben ser valorados. La diabetes, tuberculosis, lúes, procesos sépticos de cualquier tipo (especialmente sinusitis, otitis, bronquiectasias, flebitis, etc), anemias, leucemias, neoplasias y parasitosis, son enfermedades frecuentes que pueden expresarse mediante sintomatología neurológica o neuroquirúrgica, y cuya investigación debe ser sistemática en los casos poco claros.

No debe olvidarse preguntar al paciente si maneja preferentemente la mano derecha o la izquierda, para conocer su hemisferio dominante, hecho que -si pasa desapercibido- puede dar lugar a errores de localización en pacientes disfásicos.

Los síntomas deben ser anotados de la manera más precisa posible, recurriendo si es necesario a copiar las propias expresiones del enfermo, si los términos científicos no son equivalentes a lo que el enfermo quiere decir. Durante la recogida de los datos, hay que evitar el ir formando juicios clínicos, que pueden poner en peligro la necesaria imparcialidad de la anamnesis; sólo cuando el enfermo ya ha terminado de expresarse y la mayor parte de los datos están ya recogidos, será el momento de ir formando orientaciones diagnósticas que habremos de ir aceptando o rechazando con nuevas preguntas que los datos previos nos sugieran.

Estudiaremos a continuación algunos de los síntomas más frecuentes en neurocirugía y sus significados.

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